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本文發(fā)表于《中華手外科雜志》2005年第12月第21卷第6期，獲吳中區(qū)2006年度優(yōu)秀論文二等獎
游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣的臨床應(yīng)用
蘇州瑞興醫(yī)院 手外科 巨積輝 侯瑞興 趙強 魏誠 李雷 趙世鋮
[摘要] 目的 介紹游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的手術(shù)效果。方法 對47例手部軟組織缺損的患者，采用以尺動脈腕上皮支下行支為血管蒂的游離皮瓣進行修復(fù)。結(jié)果 術(shù)后46例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)植皮后愈合。術(shù)后隨訪6~18個月，皮瓣質(zhì)地、外形滿意，兩點分辨覺為6~9mm。結(jié)論 應(yīng)用尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，血管解剖較恒定，操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 外科皮瓣；指損傷；治療結(jié)果
Clinical application of free vascularized flaps based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery JU Ji–hui, HOU Rui-xing, ZHAO Qiang,et al. Department of Hand Surgery, Ruixing Hospital, Suchow 215128,China
[Abstract] Objective To introduce the clinical outcome of free vascularized flaps based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery for coverage of soft tissue defect in the hand. Methods 47cases of soft tissue defects in the hand were treated with transfer of free vascularized flaps based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery. Follow-up ranged from 6 to 18months.Flap survival, appearance, and sensation were evaluated. Results Complete survival was achieved in 46flaps.Distal necrosis was seen in 1 flap which was managed by debridement and skin graft. Appearance, consistency, and sensation of the flaps were good, the 2-point discrimination being 6-9mm.Conclusion Free vascularized flap based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery is an ideal flap for coverage of the hand due to its constant vascular anatomy and technical ease.
[Key words] Surgical flaps; Finger injuries; Treatment outcome
尺動脈腕上皮支皮瓣適合于修復(fù)手部創(chuàng)面，臨床應(yīng)用較廣泛。2001始，我們設(shè)計了以尺動脈腕上皮支下行支為血管蒂的游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[1]，獲得了滿意的效果。
1．資料與方法
一、一般資料
本組共47例，男26例，女 21例；年齡20~45歲，平均31歲。傷因：電鋸傷7例，絞軋傷8例，碾壓傷6例，電刨傷11例，沖壓傷5例，熱壓傷7例，其它傷3例。傷情：指腹軟組織缺損7例，指背缺損11例，指掌側(cè)缺損10例，指側(cè)方缺損13例，指蹼缺損6例，。單純皮膚軟組織缺損28例，伴復(fù)合組織缺損19例。急診一期或延遲手術(shù)39例，皮膚瘢痕攣縮擇期手術(shù)8例。皮瓣切取面積為8.0㎝×6.0㎝~2.0㎝×1.5㎝。
二、手術(shù)方法
創(chuàng)面作徹底清創(chuàng)，分別標記或解剖受區(qū)血管神經(jīng)，備用。對熱壓傷患者，因創(chuàng)緣邊界不清，延遲作修復(fù)術(shù)。如伴有指骨或肌腱損傷，根據(jù)傷情可予以骨固定和肌腱修復(fù)。對擇期手術(shù)患者，先行攣縮瘢痕切除，然后再行皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面。
1．皮瓣設(shè)計：前臂中立位，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上踝連線為軸線，以豌豆骨上4.0㎝點與第5掌骨頭尺側(cè)緣為皮瓣軸線設(shè)計。尺動脈腕上皮支下行支于豌豆骨上4.0㎝自尺動脈發(fā)出，皮瓣遠端可達手背第五掌骨頭近端1.5㎝平面，近端位于皮支穿出點平面，也可上移1.0㎝~2.0㎝，皮瓣寬度于軸線兩側(cè)2.0㎝以內(nèi)，也可適當加寬，按創(chuàng)緣大小精確測量、設(shè)計皮瓣面積。
2.手術(shù)步驟：沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣作切口，暴露尺側(cè)腕屈肌，將該肌向尺側(cè)牽開，于距豌豆骨上4.0㎝處可見尺動脈腕上皮支及上、下行支，確認下行支進入皮瓣后，于深筋膜深面切取皮瓣，注意保留皮瓣的淺靜脈，并保護好伴行靜脈，需要重建皮瓣感覺者，連同尺神經(jīng)手背支一起游離切取。皮瓣寬度在4.0㎝以內(nèi)供區(qū)可直接縫合，否則取腹部全厚層皮片植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面。血管處理：尺動脈腕上皮支下行支與指固有動脈吻合（可以吻合深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)），尺神經(jīng)手背支與指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)縫合。
2．結(jié) 果
術(shù)后46例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)植皮后愈合。術(shù)后隨訪6~18個月，皮瓣色澤、質(zhì)地、外形滿意，兩點分辨覺為6~9㎜。供區(qū)直接縫合創(chuàng)面呈線條瘢痕，愈合良好；植皮創(chuàng)面無明顯色素沉著。供區(qū)功能無影響。
3．典型病例
病例1 男性，38歲。因沖床壓傷右拇指致掌側(cè)皮膚缺損急診入院。檢查：右拇指掌側(cè)皮膚缺損面積7.0㎝×3.5㎝，背側(cè)皮膚完好。急診清創(chuàng)后，行尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中將尺動脈腕上皮支下行支（血管口徑約0.6㎜）與拇尺側(cè)固有動脈（0.8㎜）做魚口狀吻合，共縫合8針；尺神經(jīng)手背支與尺側(cè)固有神經(jīng)做端端縫合；1條伴行靜脈與指掌側(cè)皮下靜脈吻合，皮瓣內(nèi)淺靜脈經(jīng)明道移至拇指背側(cè)與指背靜脈吻合。術(shù)后12d皮瓣成活。術(shù)后隨訪1年，皮瓣質(zhì)地良好，外形滿意，兩點分辨覺為6㎜。
病例2 男性，38歲。因左示指外傷后屈曲畸形6個月入院。檢查：左示指近、中節(jié)掌側(cè)皮膚瘢痕攣縮，近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限。術(shù)中將瘢痕切除，手指伸直后皮膚缺損面積4.0㎝×2.0㎝，取尺動脈腕上皮支下行支（血管口徑約0.4㎜）與示指尺側(cè)固有動脈（0.5㎜）吻合，共縫合6針；尺神經(jīng)手背支與尺側(cè)固有神經(jīng)做端端縫合；1條伴行靜脈與示指尺掌側(cè)皮下靜脈吻合，1條皮瓣內(nèi)淺靜脈與示指橈掌側(cè)皮下靜脈吻合。術(shù)后皮瓣成活，功能滿意，兩點分辨覺為6㎜。
4．討 論
1.血管變異的處理：尺動脈腕上皮支解剖比較恒定，但也存在不少變異[2]。本組47中遇到3例尺動脈腕上皮支有變異。其中1例尺動脈腕上皮支由骨間掌側(cè)動脈直接發(fā)出，2例有2條尺動脈腕上皮支，每條血管口徑明顯細小。遇到此類血管變異，切取時要注意以下幾點： （1）如尺動脈腕上皮支由骨間掌側(cè)動脈發(fā)出，則連同骨間掌側(cè)動脈一同切取，骨間掌側(cè)動脈口徑較腕上支為粗，一同攜帶既增加了吻合血管口徑，也可以延長血管蒂的長度。本組1例采用該方法，獲得成功；（2）如尺動脈腕上皮支為2條時，要選擇口徑較粗的一條或2條一起切取，但皮瓣切取位置要隨皮支位置而移動。如受區(qū)有2條可供吻合的血管，則同時取2條腕上皮支一起吻合。本組2例2條尺動脈腕上皮支的處理，皮瓣切取時先切開皮瓣一側(cè)，牽開尺側(cè)腕屈肌后觀察腕上皮支發(fā)出的位置，然后再設(shè)定皮瓣的位置。1例術(shù)中吻合了1條較粗的動脈，1例吻合了兩條動脈，皮瓣均獲得成活。
2.皮瓣適應(yīng)證：（1）手部中、小面積的皮膚軟組織缺損，植皮無法覆蓋創(chuàng)面者[3]；（2）指腹缺損，要求恢復(fù)精細感覺者，或腳癬嚴重，不能應(yīng)用趾腹皮瓣修復(fù)者。
3.皮瓣的優(yōu)點：（1）解剖恒定，變異少，切取方便；（2）有感覺神經(jīng)，對于需要恢復(fù)精細感覺者，尤為適宜；（3）靜脈回流良好，該皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，術(shù)中可根據(jù)供區(qū)情況，吻合1至2套靜脈，提高成活率；（4）供區(qū)較隱蔽，病人易于接受。缺點：（1）尺神經(jīng)手背支切取后對手背感覺稍有影響；（2）需要術(shù)者具備良好的顯微血管吻合技術(shù)。
4.手術(shù)注意事項：（1）當皮瓣切取面積較大，跨越腕關(guān)節(jié)時，切口線要設(shè)計成弧行，以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮；（2）尺神經(jīng)手背支一般有2~4支，為了不影響手背皮膚感覺，皮瓣上只需攜帶一支手背分支，在游離分支時注意保護血管蒂，以防損傷血管。
參考文獻
1 侯瑞興，巨積輝，陸金法，等 游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，實用手外科雜志，2003，17:188
2 王增濤，丁自海，張慶，等 尺動脈腕上皮支變異三例，中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21:94
3 范啟申 皮瓣移植在手外科應(yīng)用的經(jīng)驗總結(jié)，中華手外科雜志，2000，16:114-116.
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