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本文發(fā)表于《中華手外科雜志》2006年12月第22卷第6期
手指套脫性斷指再植
蘇州瑞興醫(yī)院 手外科 巨積輝 劉躍飛 侯瑞興 李雷 魏誠(chéng)
[摘要] 目的 探討手指套脫性離斷傷再植方法的可行性。方法 對(duì)10例18指手指套脫性離斷傷的患者，進(jìn)行再植術(shù)。結(jié)果 再植18指，術(shù)后成活16指，壞死2指，成活率89%。術(shù)后隨訪5~12個(gè)月，手功能和外形滿意，再植指兩點(diǎn)分辨覺為4~9mm，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)14指，良2指，優(yōu)良率達(dá)100%。結(jié)論 手指套脫性離斷傷，只要套脫皮膚完整，可以通過(guò)再植的方法恢復(fù)手部的功能和外形。
[關(guān)鍵詞] 指損傷；顯微外科手術(shù)；套脫傷
Replantation of degloving amputated fingers Ju Ji-hui，Liu Yue-fei，Hou Rui-xing，et al. Department of Hand Surgery，Ruixing Hospital，Suzhou 215128， China
【Abstract】Objective To discuss the feasibility of replantation of degloving amputated fingers. Methods 18 degloving amputated fingers of 10 patients were replanted. Results 16 of the 18 replanted fingers survived. 2 failed due to necrosis. The overall survival rate was 89%. A follow-up 5 to 12 (averaging 8) months later demonstrated satisfactory function and good appearance shapes of the replants. 2-PD was 4 to 9mm, According to the evaluation criteria for finger replantation and reconstruction issued by Chinese Hand Surgery society of Chinese Medical Association, 14 fingers had excellent while 2 had fairly good function.The overall satisfactory rate was 100%. Conclusion Replantation of degloving amputated fingers is feasible and can restore the function and shape of the fingers if the degloved skin is still intact.
【key words】 Finger injuries；Microsurgery；Degloving injuries
1999年以來(lái)，我院對(duì)10例18指套脫性斷指進(jìn)行了再植術(shù)，術(shù)后取得了滿意的療效。
1．資料與方法
一、一般資料
本組10例18指，男5例8指，女5例10指，年齡21至45歲，平均32歲。其中6例為單指套脫傷，2例為4指套脫傷，1例為3指套脫傷再植2指（示、中指）；1例為4指套脫傷再植2指（示、中指）。手指套脫平面：位于掌指關(guān)節(jié)平面2例6指，近節(jié)指骨近端1/3平面4例8指，近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面4例4指。損傷指別：拇指2指，示指6指，中指5指，環(huán)指2指，小指3指。套脫指體中含末節(jié)指骨者5指，不含末節(jié)指骨者13指。
二、手術(shù)方法
1．清創(chuàng)術(shù)：先對(duì)遠(yuǎn)端套脫離體指進(jìn)行清創(chuàng)，必要時(shí)自手指?jìng)?cè)方縱形剖開套脫皮膚（清創(chuàng)相對(duì)容易），并標(biāo)記出雙側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)，往往發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)斷面與皮膚斷面不在同一水平，挫傷嚴(yán)重的皮膚要予以切除。再對(duì)近端進(jìn)行清創(chuàng)，一般此類損傷肌腱和骨骼往往是完整的，如伴有骨關(guān)節(jié)撕脫者是從遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)撕脫，關(guān)節(jié)面受損，需要融合關(guān)節(jié)，故肌腱無(wú)需處理，予以切除。在近端標(biāo)記血管、神經(jīng)時(shí)，通常發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)斷面位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面。如甲床附著于近端者，放松止血帶判斷甲床血供情況，甲床血供良好者無(wú)需再處理，如血供不佳，則適當(dāng)截除末節(jié)部分指骨。
2．再植術(shù)：清創(chuàng)后，用0.88mm克氏針將套脫指體固定于近端手指上，帶末節(jié)指骨者則行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)。手指?jìng)?cè)方先簡(jiǎn)單縫合2針固定皮膚，以防旋轉(zhuǎn)。在10倍手術(shù)顯微鏡下吻合靜脈，靜脈斷面可能在皮緣，也可能在斷面以遠(yuǎn)平面，采用直接縫合或取前臂淺靜脈移植橋接吻合。盡可能多的吻合靜脈。關(guān)閉背側(cè)皮膚。再進(jìn)行指動(dòng)脈、神經(jīng)的吻合、動(dòng)脈挫傷明顯者，取前臂淺靜脈移植橋接吻合，并盡可能修復(fù)雙側(cè)指動(dòng)脈。松止血帶后觀察手指血運(yùn)。若遇多指套脫離斷者可以采用先吻合動(dòng)脈，再吻合靜脈的方法，以減少手指缺血的時(shí)間。
三、術(shù)后處理
按顯微外科術(shù)后常規(guī)治療方法處理，嚴(yán)密觀察再植指液血循環(huán)的情況，多指離斷者注意全身血容量的補(bǔ)充。
2．結(jié) 果
本組10例18指，成活9例16指，成活率為89%。其中1例4指套脫離斷者再植術(shù)后成活2指，壞死2指，二期行殘端修整術(shù)。術(shù)后隨訪5~12個(gè)月，平均8個(gè)月。再植手指功能、外形均較滿意，兩點(diǎn)分辨覺為4至9mm，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)14指，良2指，優(yōu)良率為100%。
3．典型病例
患者 女性，41歲。因滾筒碾壓傷致右手2~5指套脫性離斷2h急診入院。入院檢查：全身情況平穩(wěn)，右2~5指自掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)平面皮膚套脫性離斷，近端骨、肌腱均完整無(wú)明顯損傷，甲床附著于末節(jié)指骨，遠(yuǎn)端皮膚軟組織尚完整，挫傷不明顯。急診行清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中見指血管、神經(jīng)斷面位于手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面，遠(yuǎn)端血管內(nèi)膜無(wú)剝脫，無(wú)明顯挫傷，靜脈有缺損。因考慮到多指損傷，故先吻合2~5指雙側(cè)指動(dòng)脈和雙側(cè)指神經(jīng)（均直接吻合），待手指通血后，取前臂淺靜脈移植修復(fù)2~5指指背靜脈，每指吻合2~3條靜脈，手術(shù)歷時(shí)12h結(jié)束。術(shù)后采用抗痙攣、抗凝及抗生素等藥物治療，嚴(yán)密觀察再植指體的血液循環(huán)。術(shù)后12d再植4指全部成活，并在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，右手2~5指功能和外形良好，各指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°~90°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°~100°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°~50°，手指主動(dòng)伸屈活動(dòng)基本正常（圖1~4）。
4．討 論
手部套脫傷是臨床上一種復(fù)雜的創(chuàng)傷，往往由于創(chuàng)緣不齊、挫傷重、撕脫的血管、神經(jīng)、肌腱、骨關(guān)節(jié)不在一個(gè)平面上，修復(fù)難度較大。潘希貴等[2]對(duì)手指套脫傷的組織進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，并根據(jù)動(dòng)脈損傷情況做了分型，認(rèn)為原位再植是可以成活的，但僅限于末節(jié)套脫性離斷傷。本組顯示，手指套脫性離斷傷，只要遠(yuǎn)端套脫的皮膚軟組織完整、挫傷不嚴(yán)重是完全是可以進(jìn)行再植的，而且，再植術(shù)后手指的功能和外形要優(yōu)于任何其他的手術(shù)方法。
1．手術(shù)適應(yīng)征的選擇：手指套脫性離斷傷，套脫的層次位于深筋膜下，血管神經(jīng)束多在遠(yuǎn)端皮膚內(nèi)。本組顯示，只要遠(yuǎn)端套脫的皮膚完整，是完全可以再植的。但術(shù)中對(duì)挫傷的血管必須予以切除，如血管長(zhǎng)度不夠，則行血管移植修復(fù)。取前臂淺靜脈移植修復(fù)是保證再植指成活的關(guān)鍵。本組1例2~5指套脫性離斷者，再植術(shù)后中、環(huán)指逐漸發(fā)生壞死，主要原因考慮為皮膚挫傷較為嚴(yán)重，尤其是掌側(cè)皮膚多處不規(guī)則挫裂傷。因此，對(duì)于套脫皮膚挫傷嚴(yán)重者，不要勉強(qiáng)再植，可以行第二趾甲皮瓣修復(fù)[3]。同樣會(huì)取得較為滿意的結(jié)果。
2．手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：同任何其他修復(fù)手指套脫傷的方法相比[4-6]，再植方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，再植后的功能優(yōu)良，除移植血管供區(qū)外，不需要皮膚供區(qū)，不損傷其他部位，避免了其他術(shù)式對(duì)供區(qū)造成的損害。缺點(diǎn)是在對(duì)套脫指體能否進(jìn)行再植的判斷上，有一定的難度。我們認(rèn)為只要遠(yuǎn)端組織完整，挫傷不十分嚴(yán)重，可以進(jìn)行再植，術(shù)中必須在顯微鏡下對(duì)血管、血管床和軟組織等情況進(jìn)行認(rèn)真的判斷。
3．術(shù)中注意事項(xiàng)：再植前要認(rèn)真判斷皮膚軟組織條件的情況，如果挫傷嚴(yán)重，不要勉強(qiáng)再植，否則即使血管條件好，再植后也不容易成活；對(duì)損傷的血管不可姑息，必要時(shí)行血管移植術(shù)。另外，盡可能多的吻合血管，這也是再植手指成活的關(guān)鍵因素。
4．術(shù)后早期康復(fù)治療的重要性：手指皮膚套脫傷時(shí)，對(duì)骨關(guān)節(jié)和肌腱的損傷相對(duì)輕微的特點(diǎn)，為術(shù)后早期康復(fù)治療提供了基礎(chǔ)。本組患者均在術(shù)后2周開始進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后隨訪中證實(shí)，早期進(jìn)行康復(fù)治療手功能恢復(fù)均較滿意。
參考文獻(xiàn)
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