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本文發(fā)表于《中華顯微外科雜志》2006年12月第29卷第6期
多手指皮膚缺損的急診修復(fù)
蘇州瑞興醫(yī)院 手外科 巨積輝 侯瑞興 李雷 劉躍飛 趙強(qiáng)
[摘要] 目的 探討多個(gè)手指皮膚缺損修復(fù)的臨床效果。方法 對(duì)多手指的皮膚缺損，采用尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣、前臂骨間背動(dòng)脈皮瓣、足背皮瓣、跗內(nèi)側(cè)皮瓣、跗外側(cè)皮瓣等5種游離皮瓣修復(fù)13例37指。結(jié)果 臨床應(yīng)用37個(gè)皮瓣，36個(gè)皮瓣全部成活，1例4指皮膚缺損者其中1指皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪5~16個(gè)月（平均10個(gè)月），皮瓣質(zhì)地良好，手指外形及功能恢復(fù)滿意，對(duì)供區(qū)功能無(wú)明顯影響。結(jié)論 選擇不同類型的游離皮瓣一期修復(fù)多手指皮膚缺損是一種理想的方法。
[關(guān)鍵詞] 外科皮瓣；移植；指；顯微外科手術(shù)
多個(gè)手指的皮膚缺損是手外科常見(jiàn)的損傷。傳統(tǒng)的方法是利用各種帶蒂皮瓣來(lái)進(jìn)行創(chuàng)面的覆蓋，但功能、外形欠理想。自2001年1月至2005年12月，我院應(yīng)用5種不同類型的游離皮瓣一期移植修復(fù)多手指皮膚缺損13例37指，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1．資料與方法
一、一般資料
本組13例37指，男8例25指，女5例12指；年齡16~39歲，平均26歲。全部病例均為外傷所致，行急診一期修復(fù)。其中2個(gè)手指皮膚缺損5例；3個(gè)手指皮膚缺損5例；4個(gè)手指皮膚缺損3例。指背側(cè)皮膚缺損5例16指；指掌側(cè)皮膚缺損8例21指。單純手指皮膚缺損7例19指；合并骨折或肌腱損傷6例18指。皮瓣切取面積2.0cm×2.0cm~10.0cm×5.0cm。手術(shù)時(shí)間為傷后2~72h，平均6h。采用尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)16指；前臂骨間背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)6指；足背皮瓣修復(fù)3指；跗內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)4指；跗外側(cè)皮瓣修復(fù)8指。
二、手術(shù)方法
創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，分別標(biāo)記或解剖受區(qū)血管神經(jīng)，對(duì)伴有骨折或肌腱損傷者，根據(jù)傷情予以骨固定和肌腱修復(fù)。皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)手指缺損的大小和形狀，在相應(yīng)部位設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取成功后，前臂皮瓣寬度小于4cm者供區(qū)直接縫合，否則行腹部全厚皮片植皮，加壓包扎。皮瓣斷蒂后移至受區(qū)與受區(qū)皮膚縫合，將皮瓣內(nèi)的動(dòng)脈、神經(jīng)與指固有動(dòng)脈及神經(jīng)吻合，靜脈與指背靜脈或手背靜脈吻合。通血后觀察皮瓣血液循環(huán)情況，血運(yùn)良好者關(guān)閉傷口。
2．結(jié) 果
術(shù)后36指皮瓣全部成活，1例4指皮膚缺損者其中1指皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后隨訪5~16個(gè)月（平均10個(gè)月），皮瓣質(zhì)地、外形良好，無(wú)臃腫，手指功能恢復(fù)滿意。吻合神經(jīng)者，感覺(jué)恢復(fù)滿意，2-PD6~9mm。術(shù)后對(duì)供區(qū)功能無(wú)明顯影響。
3．典型病例
患者，男性，20歲，因梳棉機(jī)絞傷右2~5指指背皮膚缺損三d入院。入院后查體：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，右示指背側(cè)近節(jié)中部以遠(yuǎn)皮膚軟組織及伸肌腱缺損，皮膚缺損面積6.0cm×3.0cm；右中、環(huán)指背側(cè)指蹼平面以遠(yuǎn)皮膚軟組織及伸肌腱缺損，中指皮膚缺損面積8.0cm×2.0cm，環(huán)指皮膚缺損面積10.0cm×2.0cm；右小指背側(cè)自掌指關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)至中節(jié)中部平面皮膚軟組織及伸肌腱缺損，皮膚缺損面積3.5cm×2.5cm。完善術(shù)前準(zhǔn)備后即在臂叢麻醉、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行右側(cè)尺動(dòng)脈腕上支下行支皮瓣移植修復(fù)右示指創(chuàng)面，左足背皮瓣移植修復(fù)中指創(chuàng)面，右足背皮瓣攜帶跗外側(cè)皮瓣（雙葉皮瓣）移植修復(fù)環(huán)、小指創(chuàng)面。除右腕部供區(qū)直接縫合外，其余供區(qū)則取腹部全厚皮片移植加壓包扎。術(shù)后示指皮瓣傷口愈合欠佳，經(jīng)換藥后愈合，余3塊皮瓣全部成活。術(shù)后二期行伸肌腱移植修復(fù)，隨訪半年，功能外形良好。
4．討 論
臨床上多個(gè)手指的皮膚軟組織缺損比較多見(jiàn)，通常采用皮片移植或并指縫合或施行皮瓣修復(fù)[2]。利用皮片移植雖然可以覆蓋創(chuàng)面，但是皮片成活后容易出現(xiàn)瘢痕攣縮、不耐磨，影響手指功能的發(fā)揮，對(duì)于有肌腱、指骨外露者則不適用；并指縫合后用腹部皮瓣修復(fù)多手指皮膚缺損，修復(fù)后的手指外形臃腫，后期還需要分指及皮瓣修薄術(shù)，增加了多次手術(shù)的痛苦。龔志鑫等[3]應(yīng)用多個(gè)腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)多手指皮膚缺損，避免了以上缺點(diǎn)，取得了滿意療效。由于手指掌側(cè)皮膚感覺(jué)神經(jīng)分布豐富，皮膚缺損后對(duì)感覺(jué)的需求比較高，應(yīng)用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣無(wú)法滿足感覺(jué)的需求，同時(shí)由于腹部皮膚較厚，外觀上還是稍顯臃腫。許亞軍等[4]設(shè)計(jì)了吻合血管的足背三葉皮瓣修復(fù)多手指皮膚缺損，獲得了滿意的療效。由于需在供區(qū)切取三塊皮瓣，對(duì)供區(qū)外形存在影響。本組選擇的皮瓣皮膚厚度接近于手部，修復(fù)后的外形恢復(fù)滿意，避免了以上不足。
一、皮瓣選擇
由于是多個(gè)手指皮膚缺損，在皮瓣的選擇組合上盡量選擇解剖比較恒定、變異少，皮膚厚度和手部相接近，切取方便、對(duì)供區(qū)損傷小的皮瓣。本組主要選擇以下幾種皮瓣：①尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣：具有解剖恒定、變異少、有感覺(jué)神經(jīng)、靜脈回流好、供區(qū)隱蔽等特點(diǎn)[4]，尤其適用于手指掌側(cè)皮膚缺損，因此在多個(gè)手指皮膚缺損的修復(fù)中，我們列為****方法，可以雙側(cè)同時(shí)切��；②前臂骨間背動(dòng)脈皮瓣：皮瓣質(zhì)地好，解剖恒定，可以攜帶感覺(jué)神經(jīng)，不損失主要?jiǎng)用}，但由于在前臂遺留切口瘢痕，應(yīng)該慎重選擇；③跗外側(cè)皮瓣：皮瓣薄、質(zhì)地好，不犧牲主干血管，可以攜帶感覺(jué)神經(jīng)；④跗內(nèi)側(cè)皮瓣：皮瓣薄、質(zhì)地好，不犧牲主干血管，可以攜帶感覺(jué)神經(jīng)等特點(diǎn)。由于動(dòng)脈位置較深，解剖相對(duì)困難，此外植皮后容易形成貼骨瘢痕；⑤足背皮瓣：血供豐富，供吻合的血管口徑粗、質(zhì)地優(yōu)良，解剖恒定，具有感覺(jué)神經(jīng)。犧牲主干動(dòng)脈血管是其不足。
上述足背皮瓣、跗內(nèi)側(cè)及跗外側(cè)皮瓣，可利用足背動(dòng)脈為血管蒂構(gòu)成三葉或兩葉皮瓣行一期修復(fù)2~3個(gè)深部組織外露的手部創(chuàng)面。
二、手術(shù)適應(yīng)證
主要應(yīng)用于多個(gè)手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損伴深部組織外露者以及多個(gè)手指背側(cè)、側(cè)方皮膚軟組織缺損伴深部組織外露者。
三、手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)
選擇本組皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①一次手術(shù)完成了多個(gè)手指創(chuàng)面的修復(fù)，不需要并指縫合，也不要二次手術(shù)分指；②修復(fù)后的皮瓣質(zhì)地良好，無(wú)臃腫，外形逼真；③具有感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)于需要恢復(fù)手部精細(xì)感覺(jué)者，尤為適宜；④供區(qū)較為隱蔽，損傷小，患者樂(lè)于接受。缺點(diǎn)是由于多個(gè)手指皮膚缺損，需要的手術(shù)人員多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求比較高。
注意事項(xiàng)：①手術(shù)前應(yīng)制訂嚴(yán)密的手術(shù)方案，精確無(wú)誤的對(duì)待每一個(gè)治療環(huán)節(jié)，確保手術(shù)成功；②分組進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)可以多組協(xié)作；③術(shù)中清創(chuàng)要徹底，精確無(wú)誤的吻合血管，確保血管吻合質(zhì)量，精確修復(fù)感覺(jué)神經(jīng)；④盡可能多地吻合靜脈，本組選擇的皮瓣都有深、淺兩組靜脈可供吻合，對(duì)于減少和預(yù)防靜脈危象的發(fā)生很有必要；⑤術(shù)后密切觀察皮瓣的血液循環(huán)是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
1 周禮榮，丁任，蔡仁祥，等 手外傷組織缺損的修復(fù)與再造，中華顯微外科雜志，2000，23：299-300
2 王成琪，王利劍，張敬良，等 皮瓣移植術(shù)的回顧與展望，中華顯微外科雜志，2000，23：12-13
3 龔志鑫，邵新中，張克亮，等 腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損，中華手外科雜志，2005，21：167-168
4 許亞軍，壽奎水，張全榮，等 足背三葉皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用，中華顯微外科雜志，2003，26：14-16
5 巨積輝，侯瑞興，趙強(qiáng)，等 游離尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣的臨床應(yīng)用，中華手外科雜志，2005，21：337-338
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