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本文發(fā)表于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2007年9卷第2期
全足皮膚襪套狀撕脫性離斷再植一例
巨積輝 趙強(qiáng) 侯瑞興 李雷 劉躍飛 金光哲
蘇州瑞興醫(yī)院手外科 215128
患者男性，18歲，于2005年1月因右足被滾筒壓傷致皮膚脫套離體3h急診人院。人院查體:患者生命體征平穩(wěn)，右足自踝關(guān)節(jié)近側(cè)1 cm平面以遠(yuǎn)皮膚軟組織呈襪套狀撕脫離體。右足踝部、足背、足底深筋膜及部分肌鍵、骨質(zhì)外露，外露組織挫傷明顯，1～5趾末節(jié)趾骨缺損。離體組織有挫傷，部分趾骨留于離體組織內(nèi)，創(chuàng)面有活動性出血，污染明顯。術(shù)中見右足自踝關(guān)節(jié)近側(cè)1 cm平面以遠(yuǎn)皮膚軟組織呈襪套狀撕脫離體，1～5趾骨及足底脂肪墊留于離體組織內(nèi)，足背撕脫平面位于伸肌健表面，足底位于腸筋膜表面。右足踝部、足背、足底拓筋及足背部分肌健外露，足背動脈、脛后動脈、足底內(nèi)外側(cè)動脈等知名動脈連續(xù)性存在。1～5趾末節(jié)趾骨缺損，結(jié)扎創(chuàng)面血管斷端后，放開止血帶，見右足面趾關(guān)節(jié)平面創(chuàng)面出血活躍，1～5趾趾體表面無滲血。徹底清創(chuàng)后，切除右足1～5趾近中節(jié)趾骨，修復(fù)方法，取得了較好的治療效果，但是足部大面積皮膚缺損的修復(fù)往往需要復(fù)合組織瓣或多種組織瓣組合移植，且修復(fù)要求很高，必須符合足功能的要求，而現(xiàn)有的供區(qū)種類還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了修復(fù)足缺損重建功能的要求，尤其是對足底缺損的修復(fù)。足底修復(fù)除了覆蓋創(chuàng)面外，還須能夠行走負(fù)重、耐磨、有韌性，行走時不會打滑，此功能的發(fā)揮主要取決于足底脂肪墊，由于足底脂肪墊充滿了細(xì)小強(qiáng)韌的結(jié)締組織束，限制了脂肪移位，增加了彈性脂肪墊的作用。其它皮瓣修復(fù)則很難達(dá)到此要求。而本例采用原位再植撕脫皮膚的方法，雖然部分皮膚壞死，但僅限于皮膚層，皮下組織完全成活為氣期植皮創(chuàng)造了條件，也為術(shù)后功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。負(fù)重方面，由于保留了第5跖骨頭，足的負(fù)重行走功能也基本未受影響。
全足襪套狀皮膚撕脫性完全離斷傷傷情罕見，文獻(xiàn)報道不多，治療也比較困難，尤其沒有知名血管可以吻接，修復(fù)難度很大。本例采用原位再植的方法獲得了滿意的結(jié)果。在手術(shù)中須注意以下幾點(diǎn):①要認(rèn)真判斷皮膚挫傷情況，如果挫傷嚴(yán)重，則不適宜再植。②要盡量多的吻合血管，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，對于撕脫層次淺者，可以考慮吻合小皮動脈及皮下淺靜脈，本例由于足背撕脫平面表淺，無知名動脈吻合，所以選擇了足背靜脈動脈化，重建了血供，保證了大部分皮膚成活。同時由于動脈靜脈化，所以靜脈吻接數(shù)量也要多，以利于回流。③手術(shù)后要輕加壓包扎，并且注意術(shù)后引流，術(shù)后良好的引流是再植成功至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，再植術(shù)后出血較多，易形成皮下血腫，血腫本身阻礙了再植皮膚與受床的血供建立，而且血腫產(chǎn)生的毒素可直接導(dǎo)致皮膚壞死。④嚴(yán)格控制感染也是再植成功的一個重要因素。因撕脫皮膚多卷入機(jī)器內(nèi)被攪拌、擠壓，甚至污染。組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭破壞，如果缺血時間較長，抗感染能力低下，極易感染。為此，正確有效的清創(chuàng)、嚴(yán)格的無菌操作和術(shù)后大劑量抗生素的應(yīng)用十分重要。
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