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本文發(fā)表于《實(shí)用手外科雜志》2007年21卷第1期
伴復(fù)合組織缺損的斷指再植
巨積輝 侯瑞興 劉躍飛 李雷 金光哲 趙強(qiáng) 蔣國(guó)棟
蘇州瑞興醫(yī)院 手外科, 江蘇 蘇州 215128
我院自 2000 年以來(lái)，利用各種不同組織對(duì)伴有復(fù)合組織缺損的斷指進(jìn)行了橋接再植，臨床應(yīng)用 43 例 45 指，獲得了滿(mǎn)意療效�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1．資料與方法
1.1．一般資料
本組 43 例 45 指，男 24 例 26 指，女 19 例 19 指；年齡 7～55 歲，平均 31 歲。傷情：斷指伴皮膚缺損 29 指，斷指伴皮膚、伸或屈肌腱缺損 11 指，斷指伴手指節(jié)段性缺損 5 指。
1.2．手術(shù)方法
1.2.1．?dāng)嘀赴槠つw缺損
徹底清創(chuàng)后，手術(shù)顯微鏡下標(biāo)記雙側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)及 2～3 條靜脈，按常規(guī)進(jìn)行指骨內(nèi)固定、肌腱修復(fù)，根據(jù)皮膚缺損的位置形狀，血管缺損的長(zhǎng)度選擇不同類(lèi)型的皮瓣修復(fù)。
足部皮瓣：應(yīng)用足背皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)。適用于伴有較大面積皮膚缺損的斷指，或者環(huán)形皮膚缺損者，尤其是需要橋接指動(dòng)脈者，利用皮瓣內(nèi)的足背動(dòng)脈-第一跖背動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行橋接。本方法應(yīng)用 9 指。
前臂皮瓣：應(yīng)用骨間背皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。適用于皮膚缺損面積較小、需要橋接指動(dòng)脈者，也可以利用皮瓣內(nèi)的淺靜脈橋接手指靜脈。本方法應(yīng)用 8 指。
靜脈皮瓣：應(yīng)用前臂淺靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)。可以制成生理性靜脈皮瓣橋接指背靜脈，也可以制成靜脈動(dòng)脈化的非生理皮瓣橋接指動(dòng)脈，也可以動(dòng)靜脈一起橋接，視血管缺損情況具體設(shè)計(jì)。本方法應(yīng)用 12 指。
1.2.2．?dāng)嘀赴槠つw、伸或屈肌腱缺損
徹底清創(chuàng)后，標(biāo)記雙側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)及 2～3 條靜脈，按常規(guī)進(jìn)行指骨內(nèi)固定。根據(jù)皮膚缺損的大小、形狀，肌腱缺損的長(zhǎng)度，選擇前臂帶掌長(zhǎng)肌腱的靜脈皮瓣或帶趾長(zhǎng)伸肌腱的足背皮瓣進(jìn)行修復(fù)。供區(qū)直接縫合或腹部全厚皮片植皮。本方法應(yīng)用 11 指。
1.2.3．?dāng)嘀赴槭种腹?jié)段性缺損
徹底清創(chuàng)后，標(biāo)記雙側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)及 2～3 條靜脈，手指節(jié)段性缺損的長(zhǎng)度精確測(cè)量，設(shè)計(jì)應(yīng)用帶足第二趾復(fù)合組織進(jìn)行橋接斷指。按常規(guī)第二趾切取后，先以十字鋼絲或克氏針固定指骨，橋接伸、屈肌腱，再進(jìn)行血管神經(jīng)的橋接。供區(qū)第二趾殘端修整術(shù)。本方法應(yīng)用 5 指。
2．結(jié) 果
本組 43 例 45 指斷指及移植組織全部成活。經(jīng) 6～12 個(gè)月隨訪(fǎng)，斷指功能恢復(fù)滿(mǎn)意，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手指再植與再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定，屬優(yōu)者 16 指，良者 24指，可和差者 5 指，優(yōu)良率 89%。
3．討 論
3.1．手術(shù)方案的選擇
隨著顯微外科微小血管吻合技術(shù)的日益成熟，對(duì)手外科醫(yī)生也提出了更高的要求。尤其是斷指再植方面，我們不能再滿(mǎn)足于單純的手指成活，更應(yīng)該重視手術(shù)后功能的恢復(fù)以及患者美學(xué)方面的要求。再植成活一個(gè)外形差而且無(wú)功能的手指不能算再植成功[2]。本組我們依據(jù)“缺多少，補(bǔ)多少”的原則，主要采用以下幾種方法。
斷指伴皮膚缺損，應(yīng)用不同類(lèi)型的皮瓣一期覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)應(yīng)用皮瓣內(nèi)攜帶的動(dòng)靜脈完成對(duì)斷指血管的橋接。對(duì)于此類(lèi)斷指，傳統(tǒng)的方法是將指骨縮短進(jìn)行再植，雖然術(shù)后手指成活，但是較正常手指為短，影響美觀及功能。
斷指伴皮膚、伸或屈肌腱缺損，應(yīng)用攜帶肌腱的前臂、足背皮瓣修復(fù)橋接，同時(shí)修復(fù)肌腱缺損。此類(lèi)斷指，以往的方法是進(jìn)行縮短再植，這樣皮膚、肌腱長(zhǎng)度足夠，指骨縮短后肌腱仍缺損者，往往采用二期手術(shù)來(lái)修復(fù)肌腱。
斷指伴手指節(jié)段性缺損，應(yīng)用足第二趾復(fù)合組織橋接。此類(lèi)斷指，由于節(jié)段性骨缺損，原位再植勢(shì)必嚴(yán)重影響手指的外形、功能，臨床上常常采用殘端修整術(shù)，造成了手指缺失，對(duì)于年輕患者，較難接受。
3.2．手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)
與以往手術(shù)方法相比，本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴一次手術(shù)既完成了手指再植，又修復(fù)了相應(yīng)組織缺損；⑵不縮短指骨，可以****限度的改善手指的功能和外形。缺點(diǎn)是手術(shù)操作要求高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，此外切取第二趾者會(huì)造成第二趾缺失是其不足。
3.3．手術(shù)注意事項(xiàng)
⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)前要充分估計(jì)再植后的功能，估計(jì)無(wú)功能者不宜再植；⑵精確測(cè)量組織缺損的長(zhǎng)度或面積，尤其在伴骨、關(guān)節(jié)、皮膚缺損時(shí)，需要精確測(cè)量，并做到精確修復(fù)各種組織；⑶內(nèi)固定盡量不要穿關(guān)節(jié)固定，要選擇既有利于骨愈合，又能夠早期鍛煉的固定方法；⑷術(shù)后功能康復(fù)的重要性，術(shù)中不穿關(guān)節(jié)的內(nèi)固定為術(shù)后早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ)。本組病例均在術(shù)后 2 周開(kāi)始康復(fù)治療，部分病例由于種種原因，沒(méi)能及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，隨訪(fǎng)證實(shí)此部分病例的修復(fù)指功能比早期進(jìn)行康復(fù)治療者功能恢復(fù)差。
參考文獻(xiàn)
[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16：130-135.
[2]韓清鑾，張磊，張大學(xué)，等.伴有皮膚缺損的斷指再植[J].實(shí)用手外科雜志，2004，18：141-142.
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