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本文發(fā)表于《實用手外科雜志》2007年21卷第3期
指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指指端缺損
巨積輝 侯瑞興 金光哲 趙強 劉躍飛 李雷
蘇州市瑞興醫(yī)院 手外科, 蘇州 215128
手指指端皮膚缺損有多種修復(fù)方法，也取得了良好的效果[1，2]，尤其是利用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指缺損的方法[4]，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。我院自 2002 年以來，應(yīng)用指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指指端缺損，獲得了滿意的臨床效果�，F(xiàn)報道如下。
1．資料與方法
1.1．一般資料
本組 61 例 61 指，男 35 例，女 26 例；年齡 14～54 歲，平均 25 歲。急診外傷導(dǎo)致的手指指端缺損 54 指；擇期修復(fù) 7指，均由外院處理后再次入院，其中手指殘端骨外露 4 指，殘端修復(fù)后皮膚壞死 3 例。本組均有深部組織外露，應(yīng)用植皮無法覆蓋創(chuàng)面者。皮瓣面積 1.0cm×1.0cm～3.0cm×2.5cm。
1.2．手術(shù)方法
創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，分別結(jié)扎殘端指動脈，骨端要進(jìn)行修磨鈍圓，殘端骨外露者咬除外露骨質(zhì)，皮膚壞死者徹底擴創(chuàng)。
皮瓣設(shè)計：以手指橈側(cè)緣或尺側(cè)緣為軸線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點以不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，可根據(jù)創(chuàng)面情況任意設(shè)計，皮瓣寬度在軸線兩側(cè) 1.5cm 范圍內(nèi)。
皮瓣切取：受區(qū)徹底清創(chuàng)后設(shè)計樣布，按創(chuàng)面情況確定選擇同指橈側(cè)緣或尺側(cè)緣為軸線，并確定旋轉(zhuǎn)點位置，旋轉(zhuǎn)點以不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為宜。蒂部做鋸齒狀切口切開皮膚皮下組織，切開皮瓣邊緣皮膚，于伸肌腱表面解剖游離皮瓣，注意保護(hù)好伸肌腱膜，找到指背神經(jīng)切斷后皮瓣逆行掀起，蒂部帶寬約 0.8cm～1.5cm 筋膜蒂，注意保護(hù)好筋膜蒂內(nèi)的淺靜脈，以利于回流。皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點平面，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面縫合。需要重建感覺者，將指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)端端吻合。供區(qū)自上臂或前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮。
2．結(jié) 果
61例皮瓣全部成活。術(shù)后 2～4d，有 23 指皮瓣表面有水皰形成，膚色紫紅，但并不影響皮瓣成活。經(jīng)過 6～18 個月隨訪（平均 10 個月），皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，指端外形圓潤，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動正常，手指抓捏滿意。重建感覺者感覺恢復(fù)滿意，2-PD4～9mm。供區(qū)愈合滿意，蒂部切口線無瘢痕攣縮。皮瓣在2～3 月后開始有所回縮，面積有10%回縮率。
3．討 論
治療手指指端缺損方法很多，治療原則是一期閉合創(chuàng)面，****限度地保留手指長度，修復(fù)后的指端應(yīng)具有良好的外形，能夠耐磨，有感覺，利于指端功能的發(fā)揮[3]。對于指端缺損臨床上如采用截指來修復(fù)，往往造成手指指端的缺失，影響功能外形。利用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指端缺損獲得了滿意的效果，但由于該種方法需要犧牲一條主要動脈，術(shù)后易出現(xiàn)怕冷，凍瘡等并發(fā)癥[3]，此外在伴有一側(cè)指動脈損傷者不能切取皮瓣，臨床應(yīng)用受到限制。應(yīng)用 V-Y 皮瓣修復(fù)指端缺損一度在臨床上廣泛應(yīng)用，但術(shù)后易出現(xiàn)指腹部位瘢痕觸痛。應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)手指指端缺損獲得了精細(xì)的�？菩迯�(fù)，但是技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險大，在基層不能廣泛開展。本組采用指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)獲得了滿意療效。
3.1． 指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的成活機制
指固有動脈向遠(yuǎn)端行走過程中，沿途向背側(cè)發(fā)出 4支分支[4]，和背側(cè)的指背動脈交通，分別位于手指近節(jié)的中段和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。各分支之間，相互均有豐富的吻合，指背神經(jīng)及其伴行血管及營養(yǎng)血管，均由深部知名動脈發(fā)出的細(xì)小穿支吻合構(gòu)成，為皮瓣提供了主要血供。此外，由于皮瓣攜帶了筋膜蒂，筋膜蒂是以深筋膜表面、皮神經(jīng)和淺靜脈周圍密集的血管網(wǎng)組成，并形成了具有一定方向性的血管叢，也為皮瓣提供了血循環(huán)。皮瓣的靜脈回流：由于皮瓣攜帶筋膜蒂，加上指背豐富的皮下靜脈網(wǎng)，則為皮瓣提供了直接回流和 “迷宮式”回流兩種方式。因此我們認(rèn)為該皮瓣的血供屬于多源性，這樣也使皮瓣設(shè)計更具靈活性，不受皮瓣旋轉(zhuǎn)點的影響。本組資料顯示，皮瓣成活是有保障的。
3.2．手術(shù)優(yōu)缺點
指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端缺損具有以下優(yōu)點：⑴供區(qū)與受區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地、厚度相近，術(shù)后外形美觀；****限度地體現(xiàn)了創(chuàng)面修復(fù)“寧近勿遠(yuǎn)，寧帶蒂勿游離，對供區(qū)損傷小”的原則；⑵皮瓣可攜帶指背神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合可以恢復(fù)感覺；⑶手術(shù)在同一傷指進(jìn)行，不損傷鄰指，不犧牲手指主要血管，對手指血供無影響；⑷對于伴有一側(cè)指固有動脈損傷者，也可以選擇，應(yīng)用不受限制；⑸修復(fù)后的手指豐滿，質(zhì)軟不易形成殘端痛或神經(jīng)瘤；⑹手術(shù)時間明顯縮短，一般在30～50min，操作簡單，適合基層醫(yī)院開展。缺點是由于皮瓣血供是多源性，沒有固定的血供方式，此外由于手指皮下組織少，筋膜蒂寬度有限，因此術(shù)后皮瓣往往表現(xiàn)為輕度缺血，皮瓣切取后放開止血帶觀察皮瓣血供情況可以證明，此時往往發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣滲血緩慢。一部分術(shù)后 2-4d 出現(xiàn)水皰即為缺血性水皰。
3.3．皮瓣回縮問題
我們在隨訪時發(fā)現(xiàn)，部分皮瓣成活后 2～3 個月，開始有所回縮，即便是手術(shù)中縫合了神經(jīng)者也是如此，沒有明顯的差異，但是也發(fā)現(xiàn)手術(shù)后沒有出現(xiàn)水泡者，其回縮程度不太明顯。因此我們認(rèn)為皮瓣的回縮主要是因為皮瓣缺血造成的，而切取時攜帶 1.0～1.5cm 寬的筋膜蒂皮瓣術(shù)后出現(xiàn)水泡者明顯下降，出現(xiàn)回縮者也減少。而本組早期病例攜帶的筋膜蒂寬度 0.5～1.0cm，因此發(fā)生水皰和皮瓣回縮者明顯增加。
參考文獻(xiàn)
[1]胡鴻泰.指端缺損的急診島狀皮瓣修復(fù)[J].中華整形外科雜志,2004,20:431-433.
[2]張全榮，吳建林，壽奎水,等.手指血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹指端缺損[J].中華手外科雜志,1993,9:116.
[3]巨積輝，侯瑞興，吳長春,等，980例 指動脈逆行島狀皮瓣的臨床分析[J].實用手外科雜志，2005，19：153-154.
[4]熊建義，王大平，肖建德.指背動脈蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2004,22：19-21.
【附圖略】
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