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本文發(fā)表于《中華顯微外科雜志》2007年30卷第6期
拇手指缺損的急診修飾性再造
巨積輝 金光哲 劉躍飛 趙強(qiáng) 李雷 侯瑞興
蘇州瑞興醫(yī)院 手外科 215128
【摘要】 目的 探討拇手指缺損修飾性再造的方法，觀察其臨床療效。方法 對(duì)41例拇手指不同程度的缺損，分別應(yīng)用拇趾甲皮瓣或第二趾甲皮瓣修復(fù)15例，應(yīng)用趾甲皮瓣修復(fù)8例，應(yīng)用第二趾趾尖再造7例，拇趾腹皮瓣或第二趾側(cè)方瓣修復(fù)11例。結(jié)果 本組41例，全部成活，1例拇趾甲皮瓣稍顯臃腫，予二期手術(shù)修整。余病例經(jīng)4～18個(gè)月隨訪，功能外形良好，指甲生長(zhǎng)優(yōu)良。供足行走功能無(wú)明顯影響。結(jié)論 對(duì)于拇手指不同程度的缺損可以采用不同的方法予以急診修飾性再造，可以****限度的恢復(fù)手部功能外形。
【關(guān)鍵詞】 拇指；手指；缺損；移植；顯微外科手術(shù)
Decoration reconstruction for finger defect in emergency
Ju Ji-hui，Jin Guang-zhe，Liu Yue-fei，et al.
Department of Hand Surgery，Ruixing Hospital，Suzhou 215128 China
【Abstract】 Objective To discuss methods of decoration reconstruction for finger defect in emergency and to observe the clinical effects. Methods Of the 41 cases of finger injuries of different degrees，15 were repaired with part of the skin flaps of the big toenails or skin flaps of the second toenails，8 were repaired with part of the skin flaps of the big toenails，7 were reconstructed with the second tiptoes，11 were repaired with the abdominal skin flaps of the big toes or lateral flaps of the second toes. Results All the 41 fingers survived. One skin flap of the big toe was somewhat swelling and a decorating operation was performed. The 4~18 months of follow-up visits of the rest cases revealed good function and shapes. No obvious functional abnormality was found in the donating feet. Conclusion Various kinds of decoration reconstruction for finger defects are available to recover the hand shape and function as much as possible.
【Key words】 Thumb；Finger;Defect;Transplant；Therapeutic result
隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，以及人們生活水平的提高，手外傷患者對(duì)于拇手指外傷后的功能、外形要求也越來(lái)越高。尤其對(duì)于拇手指缺損的傷者，手術(shù)方法已不能僅僅從功能角度來(lái)考慮，傷者更加注重外形及美學(xué)的要求。程國(guó)良[1]首次提出了手指缺損的修飾性再造的概念。我院自2000年以來(lái)，對(duì)于41例拇手指不同程度的缺損應(yīng)用四種方法進(jìn)行修飾性再造，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1．資料與方法
1.1．一般資料
本組41例，男27例，女14例，年齡16～35歲；致傷原因：沖床壓傷13例，電刨刨傷11例，皮帶輪絞傷8例，銳器切割傷5例，其他4例；損傷指別：拇指部分缺損14例，示指部分缺損10例，中指部分缺損7例，環(huán)指部分6例，小指4例。其中甲床缺損15例，指尖缺損15例，指腹缺損11例。修復(fù)方法：拇手指甲床或部分甲床缺損應(yīng)用部分拇趾甲皮瓣或第二趾甲皮瓣修復(fù)15例，拇指指尖缺損應(yīng)用拇趾甲皮瓣修復(fù)8例，2～4指指尖缺損應(yīng)用第二趾趾尖再造7例，拇手指指腹缺損應(yīng)用拇趾腹皮瓣或第二趾側(cè)方瓣修復(fù)11例。
1.2．手術(shù)方法
選用硬膜外、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。手部徹底清創(chuàng)，受區(qū)血管神經(jīng)解剖、標(biāo)記。
1.2．1．手術(shù)方案選擇：拇手指甲床或部分甲床缺損：根據(jù)指甲缺損情況以及足趾趾甲大小設(shè)計(jì)切取部分拇趾甲皮瓣、第二趾甲皮瓣，伴有末節(jié)指骨部分缺損者設(shè)計(jì)帶部分末節(jié)趾骨。對(duì)于第二趾甲大小接近手指指甲大小者，可以選擇第二趾甲皮瓣；拇指指尖缺損：設(shè)計(jì)帶部分末節(jié)趾骨的拇趾甲皮瓣修復(fù)；2-4指指尖或末節(jié)部分缺損：設(shè)計(jì)足第二趾趾尖或部分足趾再造；拇手指指腹缺損：選擇拇趾趾腹皮瓣或第二趾側(cè)方瓣修復(fù)，拇趾趾腹皮瓣修復(fù)后較為飽滿，第二趾側(cè)方瓣適于修復(fù)部分指腹缺損。
切取部分拇趾甲皮瓣者，皮瓣的動(dòng)脈神經(jīng)采用拇趾腓側(cè)的趾底固有動(dòng)脈神經(jīng)，皮瓣的回流靜脈采用拇趾趾底淺靜脈或趾背淺靜脈。切取第二趾甲皮瓣者，皮瓣的動(dòng)脈神經(jīng)采用脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈神經(jīng)，皮瓣的回流靜脈采用趾背靜脈。第二趾再造者均采用趾固有動(dòng)脈神經(jīng)。由于趾甲甲根部或不需要切取甲根者趾背靜脈纖細(xì)，不易切取，手術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣攜帶一舌形皮瓣，既有利于靜脈切取，也可以預(yù)防蒂部過(guò)緊壓迫血管蒂。
1.2．2．組織切取：先沿皮瓣背側(cè)切口線切開(kāi)皮膚，小心剝離皮膚及皮下組織，并保護(hù)好進(jìn)入皮瓣內(nèi)小靜脈分支，向足背近端延伸切口切取靜脈，遇靜脈細(xì)小者顯微鏡下小心分離切取。靜脈分離至足夠長(zhǎng)度后再沿皮瓣掌側(cè)切口線切開(kāi)皮膚，分離出趾底固有動(dòng)脈神經(jīng)，逆行向遠(yuǎn)端游離切取，沿骨膜表面小心用銳刀分離甲床，注意勿損傷骨膜，帶部分末節(jié)趾骨者切取時(shí)不分離甲床，于所需趾骨長(zhǎng)度平面離斷趾骨。高位切斷結(jié)扎血管蒂及神經(jīng)后，皮瓣切取結(jié)束。單純拇趾甲皮瓣供區(qū)應(yīng)用全厚皮片植皮，帶部分趾骨及第二趾甲皮瓣者供區(qū)殘端縫合。切取第二趾者按常規(guī)方法進(jìn)行。
1.2．3．組織移植：移植組織斷蒂后移至受區(qū)，帶趾骨者先用一枚克氏針內(nèi)固定與末節(jié)指骨，將皮瓣與創(chuàng)緣簡(jiǎn)單縫合數(shù)針后，顯微鏡下吻合血管。所有病例均采用趾-指動(dòng)靜脈的方式重建血循環(huán)并修復(fù)相應(yīng)的神經(jīng)。帶趾甲者注意甲膜板的平整光滑。
1.2．4．術(shù)后處理：按顯微外科術(shù)后常規(guī)治療，嚴(yán)密觀察移植組織血循環(huán)情況。
2．結(jié) 果
本組41例，全部成活。26例供區(qū)植皮者除1例遺留部分創(chuàng)面經(jīng)換藥后治愈，其余植皮全部成活；1例皮瓣于手術(shù)后24h出現(xiàn)靜脈回流不充分，給予拆除部分縫線后靜脈回流改善；1例指尖再造于手術(shù)后24h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，予手術(shù)探查證實(shí)吻合口栓塞，切除吻合口栓塞段后重新吻合，術(shù)后成活；1例甲皮瓣稍顯臃腫，予二期手術(shù)修整。余病例經(jīng)4個(gè)月～18個(gè)月隨訪，功能外形良好，指甲生長(zhǎng)優(yōu)良，手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，指腹感覺(jué)恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)4～8mm所有患者均十分滿意。供足行走功能無(wú)明顯影響。
3．討 論
3.1．手術(shù)適應(yīng)證
手指末節(jié)部分缺損，指甲半側(cè)缺損或者指甲缺損伴有部分皮膚軟組織缺損者，患者對(duì)于手功能要求較高，要求獲得更佳的外形和功能者為手術(shù)****適應(yīng)癥。
3.2．手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)
本組方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：****限度改善手功能外形甚至可以達(dá)到以假亂真的地步；指甲生長(zhǎng)良好，無(wú)變形，觸覺(jué)滿意；對(duì)供區(qū)損傷�。惑w現(xiàn)了真正意義上的“缺多少，補(bǔ)多少”的顯微外科原則，做到了精細(xì)的專(zhuān)科修復(fù)[2]。缺點(diǎn)是手術(shù)難度增加，要求精細(xì)操作；切取足趾者犧牲一個(gè)足趾。
3.3．血供重建方式
既往拇、手指再造常常選擇吻合足背動(dòng)脈-橈動(dòng)脈和（或）指總動(dòng)脈的方法重建移植組織血供[3，4]，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是微血管吻合技術(shù)的成熟。方光榮等[4]首先采用吻合趾-指動(dòng)、靜脈重建血液循環(huán)獲得成功，由于該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞供、受區(qū)知名血管，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后外形功能好的優(yōu)點(diǎn)，臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。本組病例全部選用吻合趾-指動(dòng)、靜脈重建血供，獲得了滿意的效果。但是在臨床操作中，尤其是單純的趾甲皮瓣的切取時(shí)，遇到?jīng)]有明顯皮支進(jìn)入甲床，而第一跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈供應(yīng)甲床血循環(huán)，此時(shí)往往要放棄利用趾底動(dòng)脈切取，而是要利用趾背動(dòng)脈來(lái)吻合。本組遇到5例，吻合趾背動(dòng)脈后全部成活。
3.4．手術(shù)注意事項(xiàng)
組織切取時(shí)注意靜脈切取，單純甲床缺損切取皮瓣時(shí)，于足趾側(cè)方帶一小三角瓣，既有利于靜脈切取，也可以預(yù)防手術(shù)后腫脹血管蒂受壓[6]。皮瓣與受區(qū)縫合時(shí)要緊密結(jié)合，甲膜板要平整，以預(yù)防手術(shù)后指甲變形或愈合不良。皮瓣切取時(shí)沿骨膜小心銳性分離，以防骨膜損傷，影響植皮成活。由于手術(shù)操作精細(xì)，應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行切取，盡量少攜帶皮下組織，尤其血管周?chē)M織要?jiǎng)冸x干凈，以防術(shù)后外形臃腫。對(duì)于神經(jīng)的吻合要精細(xì)認(rèn)真，以利于感覺(jué)的恢復(fù)和指甲的生長(zhǎng)。此外，由于是急診一期實(shí)施再造手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要充分向患者交代，取得患者的配合和理解，也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
[1]程國(guó)良.足趾組織移植拇手指再造與修復(fù)的進(jìn)展.實(shí)用手外科雜志,2004，18：131-132
[2]程國(guó)良.足趾移植拇手指再造的目的、手術(shù)方案與技巧商榷.中華手外科雜志,2006，22：6-7
[3]程國(guó)良.不同形式的足趾移植拇、手指再造與修復(fù).中華顯微外科雜志,2002，25：8-9
[4]方光榮，徐正平，程國(guó)良，等.拇指指腹缺損趾腹皮瓣修復(fù)一例報(bào)告.中華外科雜志,1988,26:463
[5]程國(guó)良，楊志賢，曲智勇，等.拇指末節(jié)半側(cè)缺損的重建.中華手外科雜志，1999，15：71-72
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