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本文發(fā)表于《中國組織工程研究與臨床康復(fù)》2007年11卷增刊
游離下腹部皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面
巨積輝 金光哲 魏誠 李雷 李建寧 劉躍飛 趙強 侯瑞興
蘇州瑞興醫(yī)院手外科 江蘇省蘇州市 215128
【摘要】目的 觀察以腹壁淺動脈、旋髂淺動脈為蒂的游離下腹部皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的臨床效果。方法 對16例手部創(chuàng)面患者，應(yīng)用腹壁淺動脈為蒂的游離皮瓣修復(fù)9例，以旋髂淺動脈為蒂的游離皮瓣修復(fù)7例，術(shù)中依據(jù)動脈口徑大小選擇軸心動脈。結(jié)果 16例皮瓣全部成活，皮瓣經(jīng)4～10個月（平均6個月）隨訪，皮瓣質(zhì)地外形優(yōu)良，手功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 應(yīng)用游離下腹部皮瓣克服了傳統(tǒng)的下腹部皮瓣血管口徑細小、變異率高的不足，皮瓣成活率高，是修復(fù)手部創(chuàng)面理想的方法之一。
【關(guān)鍵詞】 下腹部皮瓣；損傷；治療結(jié)果
Repair of soft tissue coverage of the hands with Lower Abdominal Free Flap
A clinical analysis of 61 cases
【Abstract】AIM To report the clinical effect of repairing soft tissue coverage of the hands with lower abdominal free flap pedicled with the arteria epigastrica superficalis and the arteria circumflexa ilium superficialis. MEYHODS For 16 patients with soft tissue coverage of hands,9 of them were given repair with free flap pedicled with the arterica epigastrica superficalis and the other 7 were given repair with free flap pedicled with the arterica circumflexa ilium superficalis.the axial artery was choosen according to the caliber of the arterica during the operation. RESULTS All flaps in the 16 cases survived. After following-up observation for 4 to 10 months (the mean time was 6 months), both the texture and the shape of the flaps were excellent, and the function of hand recovered satisfactorily. CONCLUSION Using lower abdominal free flap could overcome the shortage of traditional lower abdominal flap, such as small-caliber and high variability, while achieving high survival rate, therefore is one of the ideal methods to repair soft tissue coverage of the hands.
下腹部皮瓣，是由腹壁淺血管為蒂的，臍以下兩側(cè)的腹前部皮瓣。1973年由楊東岳首先報道吻合血管游離移植獲得成功，此后有關(guān)的研究和應(yīng)用較多。但該皮瓣的軸心動脈解剖位置不恒定，變異多，血管口徑小，血管蒂短，加之新的皮瓣供區(qū)不斷出現(xiàn)，作為游離移植皮瓣已趨減少，近年來鮮有報道。但作為帶蒂皮瓣移植[1-2]，得到了大量的應(yīng)用。本院自2002年以來，應(yīng)用游離下腹部皮瓣移植修復(fù)手部創(chuàng)面16例，全部獲得了成功，
1．對象與方法
1．1．對象 本組16例，男14例，女2例。年齡18～47歲，平均28歲。損傷部位：虎口皮膚缺損4例，拇指伴手背皮膚缺損1例，手背皮膚缺損8例，手掌皮膚缺損1例，手橈側(cè)半缺損1例，手部脫套傷1例。急診一期修復(fù)13例，3例虎口攣縮行二期修復(fù)。皮瓣面積8cm×6cm～16 cm×9cm。以旋髂淺動脈為軸心動脈皮瓣9例，以腹壁淺動脈為軸心動脈皮瓣7例。
1．2．方法 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，分別標記或解剖受區(qū)血管神經(jīng)，對伴有骨折或肌腱損傷者，根據(jù)傷情予以骨折內(nèi)固定和肌腱修復(fù)。皮瓣設(shè)計：根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀，剪取樣布。于下腹部設(shè)計皮瓣，皮瓣軸心動脈為腹壁淺動脈或旋髂淺動脈，先按其中任意一條動脈為軸心設(shè)計皮瓣。如以旋髂淺動脈為軸心動脈，皮瓣的軸線為股動脈搏動最明顯點與髂前上棘連線；如以腹壁淺動脈為軸心動脈，則皮瓣的軸線為股動脈搏動點所在的縱軸線。先沿蒂部切口切開皮膚，暴露皮下組織，尋找腹壁淺動脈或旋髂淺動脈，并對比二者的口徑大小，以口徑大者為軸線設(shè)計皮瓣，注意保護好進入皮瓣內(nèi)的皮支及伴行靜脈，自皮瓣遠端于深筋膜淺層逆行游離切取皮瓣。供區(qū)直接縫合。皮瓣斷蒂后與受區(qū)血管吻合。通血后觀察皮瓣血液循環(huán)情況，血運良好者關(guān)閉傷口。
2．結(jié) 果
術(shù)后16例皮瓣全部成活，1例手部脫套傷患者，游離下腹部皮瓣修復(fù)手掌手背尺側(cè)半皮膚缺損，于術(shù)后24h出現(xiàn)皮瓣皮色白，皮瓣遠端瘀斑花紋出現(xiàn)，立即手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈栓塞，切除栓塞段，給予移植前臂淺靜脈橋接修復(fù)動脈，皮瓣血循環(huán)重建，術(shù)后12d皮瓣成活出院。所有皮瓣經(jīng)4～10個月（平均6個月）隨訪，皮瓣質(zhì)地外形優(yōu)良，手功能恢復(fù)滿意。術(shù)后供區(qū)傷口均一期愈合。
3．典型病例
見圖1～3
4．討 論
4．1．血管變異規(guī)律及處理 腹壁淺動脈和旋髂淺動脈往往會存在變異，變異主要有血管缺如、口徑大小兩種情況[3]，但是我們在臨床解剖過程中也發(fā)現(xiàn)了二者之間存在一定規(guī)律性的變異，即血供代償原則，這與臨床解剖學的研究相符合。由于腹壁淺動脈和旋髂淺動脈供應(yīng)相鄰區(qū)域皮膚的血液供應(yīng)，因此，當一條血管變細或缺如，其相鄰區(qū)域血管必然要代償變粗來代替其血供。這為我們在臨床解剖過程中確保皮瓣成活提供了理論依據(jù)。解剖過程中遇到一條動脈變細或缺如時，隨即改變皮瓣位置，按照另一條動脈走形為軸線設(shè)計皮瓣。這樣充分保證了有可靠的動脈供血，不致皮瓣因動脈變異出現(xiàn)壞死。此外，還存在動脈共干的可能性，如果出現(xiàn)2條動脈共干的情況，將增加皮瓣動脈的口徑。臨床解剖學的研究還發(fā)現(xiàn)皮瓣的軸線上找不到軸心動脈，但本組的解剖過程中并沒有發(fā)現(xiàn)此類情況，也沒有出現(xiàn)2條動脈同時缺損的情況，只是血管口徑的大小改變，或者是由于本組報道的病例數(shù)量有限。
4．2．臨床解剖學要點 皮瓣的動脈為旋髂淺動脈或腹壁淺動脈，靜脈為同名皮下淺靜脈，深靜脈纖細不足以提供皮瓣的回流靜脈，皮下淺靜脈口徑粗大走形與動脈走形相似，但是不存在伴行關(guān)系，無知名皮神經(jīng)分布。
4．3．皮瓣優(yōu)缺點 下腹部皮瓣皮膚質(zhì)地優(yōu)良，供區(qū)隱蔽，大多可以直接縫合，不增加新的供區(qū)，其作為帶蒂皮瓣臨床上大量應(yīng)用，取得了良好療效。本組病例資料顯示應(yīng)用游離下腹部皮瓣克服了傳統(tǒng)的下腹部皮瓣血管口徑細小、變異率高的不足，使皮瓣的成活有了充分的保障。而且應(yīng)用游離移植避免了體位不變、再次斷蒂的不足，尤其是對于體形偏瘦者，其厚度幾乎可以與足背皮瓣相媲美，對于體型肥胖者，尤其是女性患者，可以適當?shù)男藜羝は轮�，本組2例女性患者皮瓣修復(fù)術(shù)后外形滿意。但是我們在臨床應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)，軸心動脈的口徑與橈動脈相差懸殊，本組有15例與橈動脈相吻合，多采用魚口狀吻合獲得成功。缺點是此區(qū)域沒有知名的皮神經(jīng)來重建感覺。
4．4．手術(shù)注意事項 術(shù)前用多普勒血流探測儀進行血流探測[4]，以信號強的一條動脈為軸心設(shè)計皮瓣，如果不能判斷，可以在術(shù)中先解剖血管蒂判斷血管口徑大小。手術(shù)切取過程中因腹股溝區(qū)有較多的淋巴結(jié)，與血管比鄰，注意勿損傷。此外對于血管蒂要求長者，適當向遠端延長，以皮蒂的形式來延長血管蒂。此外由于腹部皮瓣移植后血循環(huán)觀察起來比較困難，尤其是皮膚偏白者，如何觀察大皮瓣的血供問題也是關(guān)系皮瓣成活的關(guān)鍵，我們在皮瓣中央或遠端開一小口，用肝素棉球濕敷觀察皮瓣滲血來觀察血液循環(huán)，更加直觀準確。
參考文獻
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[2]馬顯杰,魯開化.下腹部雙葉真皮下血管網(wǎng)皮瓣在手部撕脫傷中的應(yīng)用，中華手外科雜志，1995，11：116-118.
[3]鐘世鎮(zhèn)，徐達傳，丁自海，主編.顯微外科臨床解剖學，濟南：山東科學技術(shù)出版社，2000.65-67.
[4]黎洪棉，高建華，梁自乾，等.應(yīng)用彩色多普勒影像技術(shù)設(shè)計腹部軸型皮瓣修復(fù)手腕部深度創(chuàng)面.中華手外科雜志，2006，22：353-355
【附圖略】
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