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本文發(fā)表于《中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》2007年22卷第10期
掌側(cè)入路T鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折
李關(guān)興 李龍付 嚴益軍 王興平 劉德俊
蘇州市瑞興醫(yī)院 江蘇 蘇州 215128
【摘要】 目的 探討掌側(cè)入路T型鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效 方法 15例橈骨遠端粉碎性骨折經(jīng)掌側(cè)入路切開復位T型鋼板內(nèi)固定治療。 結(jié)果 經(jīng)4-15個月隨訪，骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)功能良好。按照Dienst功能評分標準：優(yōu)8例，良 6例，可 1例，優(yōu)良率 93.3%。結(jié)論：掌側(cè)入路切開復位T形鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折能****程度地達到骨折的解剖復位、內(nèi)固定可靠，可以早期功能鍛煉，恢復腕關(guān)節(jié)功能，且可避免腕周圍血管、神經(jīng)肌腱的損傷。
【關(guān)鍵詞】 橈骨遠端骨折；粉碎性；內(nèi)固定；T型鋼板
橈骨遠端粉碎性骨折后可發(fā)生橈骨遠端短縮、掌側(cè)或背側(cè)移位、掌傾角與尺偏角的改變，關(guān)節(jié)面不平整或存在間隙等，傳統(tǒng)的手法復位外固定常難以達到解剖復位，近年，采用各種內(nèi)固定方法治療橈骨遠端粉碎性骨折取得了良好的療效[1]，但也不可避免地出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，自2003年9月至2006年9月,筆者對15例橈骨遠端粉碎性骨折患者采用掌側(cè)入路切開復位T形鋼板內(nèi)固定，療效滿意。
1．臨床資料
1.1．一般資料 本組15例，男9例、女6例；年齡17-56歲，平均36歲，受傷原因：摔傷6例，交通傷3例，機器絞傷6例，開放性損傷8例，閉合性損傷7例。骨折按AO分型：A3型4例，B2型4例，B3型4例，C2型3例。手術(shù)均在6～8h內(nèi)進行。
1.2．手術(shù)方法 臂叢麻醉后，患者取仰臥位，患肢外展，采用Henry切口的遠端部分，在橈側(cè)腕屈肌鍵與橈動脈之間分離顯露旋前方肌，在橈骨外側(cè)邊緣縱行切斷旋前方肌并翻向尺側(cè)，暴露橈骨遠端掌側(cè)面，直視下或結(jié)合C臂機透視對橈骨干骺端及關(guān)節(jié)面進行復位，恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面的平整，克氏針臨時固定，骨缺損處取自身髂骨植骨充填，選用合適的T型鋼板與橈骨遠端掌側(cè)面貼合，置螺釘固定，避免螺釘進入關(guān)節(jié)面，然后將斷裂的旋前方肌原位縫合覆蓋鋼板。術(shù)畢功能位石膏功能位制動2周，拆石膏后功能鍛煉，術(shù)后6周前臂旋轉(zhuǎn)練習。
2．結(jié)果
本組15例均得到4-15個月隨訪，骨折均愈合，未出現(xiàn)正中神經(jīng)、橈動脈、伸屈肌腱的磨損與斷裂。X片復查顯示：橈骨長度恢復、掌傾角和尺偏角在正常范圍、關(guān)節(jié)面平整。功能恢復情況根據(jù)Dienst功能評分標準進行評定[2]：優(yōu) 8例，良6例，可 1例，優(yōu)良率達93.3%。
3．討論
橈骨遠端膨大，其掌面較平，背面稍突起，有許多縱行凹溝，為伸肌腱通過處，共有六個肌腱室，肌腱均在伸肌支持帶的束縛下與骨面緊貼，尤以拇長伸肌腱以Lister結(jié)節(jié)為支點，因此當橈骨遠端骨折時容易引起伸肌腱損傷[3]。正常橈骨遠端關(guān)節(jié)面的掌傾角為100～150，尺偏角為200～250，橈骨莖突長于尺骨莖突12mm[4]。橈骨遠端粉碎性骨折常涉及關(guān)節(jié)面，屬不穩(wěn)定性骨折，骨折斷端易塌陷短縮，掌傾角與尺偏角變小。而腕關(guān)節(jié)是全身最重要，活動頻率高，功能恢復的要求較高的關(guān)節(jié)之一，治療不當易導致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手的功能，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，單純的石膏固定很難做到關(guān)節(jié)面的良好對位和牢靠固定，進而造成橈尺關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成腕關(guān)節(jié)的無力、畸形、短縮、僵硬和活動受限[3]。橈骨遠端粉碎性骨折治療目的是將骨折復位，恢復橈骨的長度、掌傾角及尺偏角，恢復關(guān)節(jié)面的平整光滑，避免軟組織的進一步損傷，維持解剖復位或近解剖復位，盡力做到相對穩(wěn)定的內(nèi)固定或外固定，恢復橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，****限度地保護腕部的功能[2]。
橈骨遠端粉碎性骨折根據(jù)骨折類型，移位方向來決定內(nèi)固定鋼板放置的位置，同時選取相應的切口部位。向掌側(cè)移位的橈骨遠端骨折，多采用掌側(cè)入路，而向背側(cè)移位者，采用背側(cè)入路。但是，背側(cè)入路將破壞橈骨遠端背側(cè)尚完整的軟組織合頁及伸肌腱鞘管，術(shù)后軟組織腫脹反應明顯，功能鍛煉也受到影響。如果于橈骨遠端背側(cè)放置鋼板，背側(cè)Lister結(jié)節(jié)也會影響鋼板的安放，需將其切除或部分切除，這樣勢必破壞拇長伸肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)及支點作用。T型鋼板放置橈骨遠端背側(cè)，由于背側(cè)骨面不平整，對鋼板的預彎塑性質(zhì)量要求較高，且拇長伸肌腱斜跨于T型鋼板上，易引起拇長伸肌腱斷裂和肌腱炎。而橈骨遠端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，骨床較平坦，有利于鋼板的放置。因橈骨遠端掌側(cè)緣作為張力側(cè)骨皮質(zhì)破壞較小，復位標志明顯，掌側(cè)放置鋼板也符合張力側(cè)固定的原則[5]。本組采用Henry切口的遠端部分，于橈側(cè)腕屈肌鍵與橈動脈之間進入，不干擾腕管，注意保護橈動脈，顯露旋前方肌，并由橈骨外側(cè)邊緣切斷此肌翻向尺側(cè)，有利于暴露橈骨遠端骨折處，待固定完畢后將旋前方肌縫合于橈骨干的橈側(cè)面，可覆蓋掌側(cè)的接骨板，將鋼板螺釘與腕管內(nèi)組織有效隔離，避免了對正中神經(jīng)及肌腱的摩擦刺激，不會發(fā)生腕管綜合癥。切口遠端切開關(guān)節(jié)囊可顯露橈骨遠端關(guān)節(jié)面，對塌陷移位的關(guān)節(jié)面進行解剖復位，以恢復關(guān)節(jié)面的平滑，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。
T形鋼板為解剖型設計，無須折彎，其體積小對軟組織刺激小，可以減少腕部軟組織的粘連。其近端橢圓型孔放置螺釘后不必擰緊，可上下移動，在術(shù)中根據(jù)需要移動可近一步糾正橈骨遠端長度，遠端骨塊如有背側(cè)移位，可在直視下復位或在C臂X光機透視下復位，恢復其正常的掌傾角及尺偏角，經(jīng)鋼板遠端釘孔置入松質(zhì)骨拉力螺釘于較大骨折塊，經(jīng)拉力螺釘?shù)奶崂饔檬构钦蹓K復位固定。螺釘穿過背側(cè)皮質(zhì)不宜過長，避免刺激和磨損伸肌腱。
總之，橈骨遠端粉碎性骨折經(jīng)掌側(cè)入路T鋼板復位固定，使骨折處對位、對線良好，骨折固定牢固，關(guān)節(jié)面恢復平整，能早期進行功能鍛煉，****限度的恢復腕關(guān)節(jié)的功能。且掌側(cè)切口對血管，神經(jīng)，肌腱等軟組織干擾小，尤其避免了因背側(cè)固定對Lisster結(jié)節(jié)及拇長伸肌腱的損傷。
參考文獻
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[4]姜保國，張殿英，傅中國等．老年橈骨遠端骨折的治療方法．中華骨科雜志，2004，24(11)：645
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