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本文發(fā)表于《中國誤診學(xué)雜志》2007年7卷第27期
第二趾側(cè)方皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損
魏誠 巨積輝 金光哲 李雷 趙強(qiáng) 劉躍飛 李建寧
蘇州瑞興醫(yī)院，手外科，江蘇 蘇州215128
【摘要】 目的：探討第二趾側(cè)方皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：根據(jù)手指皮膚缺損情況，對(duì)20例手指皮膚軟組織缺損患者采取第二趾側(cè)方皮瓣移植修復(fù)。隨訪觀察手指外形、功能恢復(fù)情況，了解臨床療效，總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：隨訪4-12個(gè)月，平均6個(gè)月。20例皮瓣全部成活，患指外形、功能恢復(fù)滿意，兩點(diǎn)辨別覺6-10mm。結(jié)論：第二趾側(cè)方皮瓣具有血管蒂恒定，易切取，皮瓣帶感覺神經(jīng)，與手指外形，功能相近，皮瓣薄，不臃腫，且可攜帶部分足背皮瓣修復(fù)較大的創(chuàng)面，是手指創(chuàng)面理想的修復(fù)方法。
【主題詞】 指損傷/外科學(xué)；外科皮瓣；修復(fù)外科手術(shù)
2002年以來，我院應(yīng)用第2趾側(cè)方皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損20例，獲得了滿意的臨床效果，報(bào)道如下。
1．臨床資料
1.1．一般資料 本組20例皮瓣，男13例，女7例，18～52歲（平均29）歲。損傷原因：擠壓傷3例，壓砸傷6例，電鋸傷4例，電刨傷3例，切割傷2例，熱壓傷2例。其中拇指2例，食指8例，中指7例，環(huán)指3例；指端2例，指腹10例，指側(cè)方5例，指背1例，指掌側(cè)2例；均為急診一期修復(fù)，創(chuàng)面面積2.0cm×2.0cm~2.5cm×4.0cm.
1.2．手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉下，供、受區(qū)肢體分別電動(dòng)氣壓止血帶。受區(qū)徹底清創(chuàng)，并于受區(qū)指背或掌側(cè)游離出靜脈2~3條，一側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)備用。按受區(qū)需要在第二趾脛側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，遠(yuǎn)端不超過趾間關(guān)節(jié)，近端可達(dá)足背遠(yuǎn)端，兩側(cè)可達(dá)足趾前后正中線，近端切口向足背延長。切開近端皮膚向兩側(cè)銳性分離，保留走向第二趾的靜脈，根據(jù)受區(qū)情況可向近端適當(dāng)延長靜脈，結(jié)扎無關(guān)分支。切開皮瓣邊緣，在深筋膜下分離出第二趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈、神經(jīng)，主要以趾底動(dòng)脈神經(jīng)為血管蒂，如受區(qū)需要血管蒂較長，也可以趾底動(dòng)脈－第1跖背動(dòng)脈－足背動(dòng)脈為血管蒂。高位切斷趾底神經(jīng)，結(jié)扎切斷分向第一趾腓側(cè)的趾底動(dòng)脈分支，根據(jù)受區(qū)需要向足底分離出足夠長度的血管蒂。切開皮瓣周圍皮膚在伸肌腱淺面分離皮瓣，注意保護(hù)伸肌腱表面的腱膜，以便創(chuàng)面皮片植皮成活。皮瓣包含趾底動(dòng)脈神經(jīng)，趾背靜脈在內(nèi)，放開止血帶，皮瓣通血良好后斷蒂，完全游離皮瓣。皮瓣動(dòng)脈神經(jīng)與受區(qū)指動(dòng)脈神經(jīng)吻合，靜脈與指背或指掌側(cè)靜脈吻合，供區(qū)創(chuàng)面取小腿全厚皮片植皮。術(shù)后常規(guī)三抗治療。
2．結(jié)果
本組皮瓣均成活，隨訪4-12個(gè)月，平均6個(gè)月。移植皮瓣外形滿意，觸覺恢復(fù)良好，手指屈伸功能恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺6~10mm。供區(qū)植皮均一期成活，外觀良好；第二趾屈伸功能無影響。穿鞋時(shí)無疼痛，不影響行走功能。
3．討論
第2趾側(cè)方皮瓣是指以趾底動(dòng)脈或趾背動(dòng)脈－第1跖背動(dòng)脈為蒂的第2趾脛側(cè)方區(qū)的皮瓣，該皮瓣主要特點(diǎn)是血管蒂較為恒定，容易解剖，且?guī)Ц杏X神經(jīng)，與手指皮膚外形、功能相近，并且可以攜帶少許足背皮瓣。
3.1．第2趾側(cè)方皮瓣的應(yīng)用解剖（1）動(dòng)脈：足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈伴足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)前行至第一跖骨底迅速變細(xì)，與第一趾背動(dòng)脈分支吻合，再分為第一趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈與第二趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈；（2）靜脈：有深淺兩組，深組為動(dòng)脈伴行靜脈，在趾底或跖底動(dòng)脈平面，細(xì)小不易吻合；淺組為第2趾趾背靜脈，為皮瓣的主要回流靜脈；（3）神經(jīng)：趾底脛側(cè)固有神經(jīng)。
3.2．第2趾側(cè)方皮瓣的臨床應(yīng)用及優(yōu)缺點(diǎn)手指皮膚軟組織缺損修復(fù)方法很多，比如傳統(tǒng)遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣：鎖骨下皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣等；近位帶蒂皮瓣：指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣等；游離皮瓣：尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣、趾腹皮瓣、足背皮瓣等。傳統(tǒng)的遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣手術(shù)次數(shù)多，肢體被動(dòng)固定體位，術(shù)后皮膚外觀臃腫，顏色差異大，無感覺，血循環(huán)差，住院時(shí)間長。近位帶蒂皮瓣雖然克服了傳統(tǒng)上述皮瓣的大部分缺點(diǎn)，但皮瓣的感覺不盡人意，指動(dòng)脈島狀皮瓣[4]要犧牲一條主要指動(dòng)脈，且供區(qū)在手部，會(huì)遺留一定的疤痕，隨著人們對(duì)美觀要求的越來越高，尤其是一些愛美女士難以接受；對(duì)于游離皮瓣尺動(dòng)脈腕上皮支雖然有感覺但較臃腫，有時(shí)會(huì)影響手背尺側(cè)的感覺[5]，且在前臂有較大疤痕，足背皮瓣修復(fù)較大面積皮膚缺損效果滿意，但對(duì)足損傷過大。因此對(duì)手部小面積皮膚軟組織缺損，尤其是指腹的缺損，對(duì)功能要求較高的患者，第2趾側(cè)方皮瓣是一個(gè)比較理想的修復(fù)方法。可以恢復(fù)精細(xì)的感覺，尤其對(duì)于指腹的修復(fù)，可以達(dá)到與趾腹皮瓣[6]同樣的效果。第2趾側(cè)方皮瓣因需游離移植，所以要求術(shù)者熟悉局部解剖及精確的鏡下血管吻合技術(shù)。
3.3．注意事項(xiàng) 設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)不要超過遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)，尤其不要損傷甲基質(zhì)而影響趾甲生長，皮瓣較小時(shí)應(yīng)注意保留趾底血管蒂在內(nèi)，以免皮瓣與血管蒂分離。在趾背分離時(shí)要保留伸肌腱腱膜，以免影響植皮的成活。
參考文獻(xiàn)
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[2]巨積輝，侯瑞興，李雷，等. 多手指皮膚缺損的急診修復(fù). 中華顯微外科雜志，2006，29：460-461.
[3]王海文，侯瑞興. 微型皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損. 中華手外科雜志，2006，22：273-275.
[4]巨積輝，侯瑞興，吳長春，等. 980例指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的臨床分析. 實(shí)用手外科雜志，2005，19：153-154.
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