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本文發(fā)表于《中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)》2007年11卷增刊
手部復(fù)合組織塊離斷靜脈動(dòng)脈化再植成功1例
劉躍飛 巨積輝 侯瑞興 汪翔
蘇州瑞興醫(yī)院手外科 江蘇省蘇州市 215128
隨著顯微外科技術(shù)進(jìn)步和發(fā)展，各種斷指再植的成活率在不斷的提高，近幾年來手部復(fù)合組織離斷再植成功也屢見報(bào)道。本院于2006－08對(duì)1例手部復(fù)合組織塊離斷采用靜脈動(dòng)脈化再植獲得成功。
1． 對(duì)象和方法
1.1．對(duì)象患者，男，19歲。因左手被機(jī)器切刀切傷致手背、拇指復(fù)合組織離斷1小時(shí)入院。檢查，左手第1掌骨背側(cè)近1/3平面至左拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)復(fù)合組織塊完全離斷，大小約6.0cm×2.5cm×2.0cm。其中包含完整的左拇指掌指關(guān)節(jié)，大部分第1掌骨及拇指近節(jié)指骨，掌骨及指骨均為縱形骨折。拇長(zhǎng)屈肌腱無損傷，拇長(zhǎng)伸肌腱呈兩處斷裂、拇長(zhǎng)展、拇短伸肌腱斷裂，拇短展肌第1掌骨橈側(cè)緣肌肉止點(diǎn)大部分?jǐn)嗔�，�?chuàng)緣整齊、傷口輕度污染。左拇指指端感覺、血運(yùn)正常。
1.2．方法入院后即刻在臂叢麻醉下行離斷組織再植術(shù)。創(chuàng)面清創(chuàng)，骨未行短縮。掌骨斷端以2枚克氏針交叉內(nèi)固定，1枚克氏針斜行內(nèi)固定，拇指近節(jié)指骨以2根鋼絲捆扎固定。拇指指間關(guān)節(jié)呈粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面尚完整，暫給與保留，因此將關(guān)節(jié)予以內(nèi)固定，采用2枚克氏針交叉內(nèi)固定，1枚克氏針縱行內(nèi)固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性。修復(fù)指間關(guān)節(jié)囊，拇長(zhǎng)伸肌腱，拇長(zhǎng)展、拇短伸肌腱，拇短展肌止點(diǎn)斷裂一期予以修復(fù)。顯微鏡下清創(chuàng)見離斷組織內(nèi)不包含拇指指固有動(dòng)脈，掌背動(dòng)脈細(xì)小吻合后不足以供養(yǎng)離斷組織。遂考慮采用靜脈動(dòng)脈化的方法供血。復(fù)合組織塊近端皮下找到2條掌背靜脈，管徑粗大約2.0mm。其中1條靜脈與鼻咽窩處橈動(dòng)脈吻合，另1條做為回流靜脈與頭靜脈吻合，橈神經(jīng)淺支吻合1條。關(guān)閉創(chuàng)緣后，放松止血帶見復(fù)合組織即刻通血。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療。
2．結(jié)果
觀察再植組織色澤，1～3d皮色紅潤(rùn)呈櫻桃紅色，張力偏高，毛細(xì)血管反應(yīng)增快，未出現(xiàn)張力性水皰。術(shù)后4～7d再植組織顏色逐漸變淡，毛細(xì)血管反應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)為正常，術(shù)后12d拆線，傷口一期愈合再植組織存活。術(shù)后6周骨折愈合拔除內(nèi)固定。隨訪6個(gè)月，再植組織皮色與正常組織相同無色素沉著，皮溫正常，恢復(fù)正常手部外形.第一腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，拇指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度在00～150，可與示、中、環(huán)指對(duì)指，拇對(duì)掌功能正常，左手虎口張開度接近正常，二點(diǎn)分辨率在6～8mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定達(dá)優(yōu)。見圖1～6。
3．討論
靜脈動(dòng)脈化再植，國(guó)內(nèi)報(bào)道多見于拇指撕脫性離斷傷或指尖離斷傷，動(dòng)脈有缺損的情況。本例離斷復(fù)合組織內(nèi)無可供吻合的知名動(dòng)脈，無法行常規(guī)再植術(shù)，而采用靜脈動(dòng)脈化的方法進(jìn)行再植。靜脈動(dòng)脈化再植類似靜脈皮瓣成活理論，類似于海潮式灌注，血液經(jīng)毛細(xì)血管前動(dòng)、靜脈短路流入微循環(huán)的動(dòng)脈側(cè)，進(jìn)入生理微循環(huán)通道。
本例復(fù)合組織再植術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈供血充足的表現(xiàn)，而靜脈回流相對(duì)不足的情況如組織張力高，毛細(xì)血管反應(yīng)增快等，考慮是因?yàn)殡x斷組織僅含2條靜脈，只有一條回流靜脈，靜脈回流不充足造成。但并未出現(xiàn)像文獻(xiàn)上報(bào)道的出現(xiàn)張力性水泡得情況，作者認(rèn)為可能與回流靜脈管徑粗大有一定的關(guān)系。本例組織再植若采用常規(guī)再植方法，吻合第1掌背動(dòng)脈，僅1條小動(dòng)脈可能不足以供養(yǎng)組織塊，而橈動(dòng)脈與第1掌背動(dòng)脈吻合，口徑相差較大，不易吻合，最終可能會(huì)造成組織塊壞死。此外由于本例系橈動(dòng)脈直接供血，系高灌注性供血，對(duì)于組織塊的成活也起了一定的作用，因此術(shù)后一系列表現(xiàn)并不完全類同于以往的靜脈動(dòng)脈化再植。因此，我們認(rèn)為在無法應(yīng)用常規(guī)再植方法的情況下，對(duì)于組織塊離斷采用靜脈動(dòng)脈化再植方法是可行的，不失為一種操作簡(jiǎn)便的方法，但遠(yuǎn)期的療效值得進(jìn)一步研究和觀察。
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