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本文發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)藥學(xué)刊》2006年3月第4卷第3期
三葉形鋼板治療Pilon骨折29例療效分析
蘇州瑞興醫(yī)院 骨科 李龍付 李關(guān)興 嚴(yán)益軍
［關(guān)鍵詞］ 三葉形鋼板； Pilon骨折
Pilon骨折是指涉及脛骨關(guān)節(jié)面穹頂?shù)孽钻P(guān)節(jié)骨折[1]，因是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且多粉碎嚴(yán)重，復(fù)位及固定都較困難。我院近年來(lái)在良好復(fù)位的基礎(chǔ)上用三葉形鋼板加松質(zhì)骨螺釘治療Pilon骨折取得了較好的臨床效果。
1．臨床資料
1.1．一般資料：從2003年3月～2005年6月我院采用三葉形鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘固定治療Pilon骨折共29例，其中男19例，女10例。年齡25～71歲平均49.3歲。交通傷11例，摔傷8例，墜落傷5例，機(jī)器傷3例，砸傷2例，開(kāi)放性骨折8例。肋edi-Allgöwer分型Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例，23例合并腓骨骨折。
1.2．手術(shù)方法：除了3例Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折因有明顯張力性水泡形成外，均在受傷8小時(shí)以?xún)?nèi)，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行了骨折切開(kāi)內(nèi)固定。根據(jù)Rüedi-Allgöwer提出的Pilon骨折治療指導(dǎo)原則按以下順序進(jìn)行手術(shù)[2]：1.復(fù)位并固定腓骨，2.予以脛骨下端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，3.一期植骨填充骨缺損，4.三葉形鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。術(shù)中要根據(jù)脛骨下端外形將鋼板充分塑形，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折可以把三葉形鋼板頭端的一孔剪去，鋼板下移，使頭端另兩孔對(duì)骨折形成阻擋作用，不在鋼板固定范圍內(nèi)的碎骨片可單用松質(zhì)骨螺釘固定。
1.3．術(shù)后處理：術(shù)后石膏托外固定4周，去除外固定后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)外翻功能鍛煉及部分負(fù)重。10～12周后根據(jù)情況逐步負(fù)重行走及進(jìn)行力量訓(xùn)練。
2．結(jié)果
本組有5例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)，有1例形成深部竇道，去除鋼板時(shí)一并切除竇道痊愈。術(shù)后全部獲得隨訪，有7例出現(xiàn)了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折愈合時(shí)間10～17周，平均14周。根據(jù)Teeny及Wiss的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分法[3]，本組評(píng)分64～96分平均87.6分，優(yōu)11例，良12例，一般5例，差1例。
3．討論
Pilon骨折是骨科臨床治療中富有挑戰(zhàn)性的難題之一。傳統(tǒng)手法復(fù)位外固定的方法，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，功能恢復(fù)差，而應(yīng)用外固定支架雖然在減輕近期并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)，但在遠(yuǎn)期療效方面并不優(yōu)于甚至劣于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[4]。我們對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及提供的一個(gè)可以進(jìn)行早期活動(dòng)的足夠穩(wěn)定的固定是取得良好療效的關(guān)鍵。1.本組大多采用急診手術(shù)提高了骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性，防止水腫加劇，術(shù)中對(duì)張力較大的切口采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，減少了皮膚壞死的發(fā)生幾率。2.術(shù)中徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨碎片并以距骨關(guān)節(jié)面為“模板”復(fù)位關(guān)節(jié)面及干骺端骨碎片，爭(zhēng)取解剖復(fù)位。Rüedi-AllgöwerⅢ型中有部分骨折關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，需要將關(guān)節(jié)面撬起，才能保證關(guān)節(jié)面的平整。同時(shí)豐富的松質(zhì)骨植骨對(duì)維持復(fù)位，防止關(guān)節(jié)面的術(shù)后再塌陷相當(dāng)重要。3.三葉形鋼板可以在兩個(gè)平面固定骨折及關(guān)節(jié)面，起到了良好的支撐作用，鋼板可放在脛骨前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)，脛骨前內(nèi)側(cè)粉碎較重時(shí)鋼板放在前內(nèi)側(cè)，外側(cè)與下脛腓韌帶相連的較大骨碎片，常是螺釘固定的“基石”，以脛骨前外側(cè)粉碎較重時(shí)，鋼板放在前外側(cè)，與內(nèi)踝相連的較大骨碎片，起到了相同的作用。三葉形鋼板作為支持鋼板，雖不能堅(jiān)強(qiáng)到可以讓患肢早期負(fù)重的程度，但維持骨折復(fù)位及抵抗軸向應(yīng)力引起的骨折端的彎力，加壓和剪力起到了相當(dāng)重要的作用，在骨痂初步形成去除外固定后，內(nèi)固定可以讓踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，同時(shí)也獲得了較好的術(shù)后功能。4.三葉形鋼板兩側(cè)突出的兩孔經(jīng)塑形后與脛骨下端緊密接觸，對(duì)骨碎片及植入的松質(zhì)骨形成了良好的阻擋包容作用，這是其他固定方法無(wú)法達(dá)到的。
總之，用切開(kāi)復(fù)位三葉形鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定方法治療Pilon骨折完全符合Blauth等提出的骨折內(nèi)固定治療“3P”生物學(xué)原則[5]，是治療Pilon骨折的一種良好方法。
參考文獻(xiàn)
1 榮國(guó)威，王承武主編 骨折，人民衛(wèi)生出版社，2004，04:1184
2 Rüedi Tp ,Allgöwer M. Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury , 1969.01: 92-99
3 Teeny SM, Wiss DA Open reduction and in treatment fixation of tibal plafond fractures.Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop, 1993. (292):108-117
4 陸軍，陳輝，李永剛，等 延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨、Pilon骨折，中華骨科雜志，2004，01:42
5 Blauth M, Bastion L, Krettlek C, et al .Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Othop trauma, 2001，15:153-160
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