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本文發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)實踐雜志》2006年2月第5卷第2期
疼痛治療中鑒別診斷的應(yīng)用及體會
蘇州瑞興醫(yī)院 麻醉科 陳濟安
在臨床診治中多數(shù)疼痛性疾病有明確的原因容易診斷，但少數(shù)疾病診斷比較復(fù)雜容易漏診、誤診。筆者結(jié)合4例疼痛患者資料，以期從病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)診斷等方面發(fā)現(xiàn)病變、提高疼痛性疾病的確診率。
1．病例資料
例1：男，68歲，農(nóng)民。4個月前跌倒后自覺頸肩胸痛，于某醫(yī)院攝胸片排除骨折外傷，行鎮(zhèn)痛消炎治療。3天后因藥物過敏全身皮疹自行停止服藥。其后因頸背疼痛蟻爬不適求診多家醫(yī)院，治療欠佳。近月來頭頸僵直，后仰、左右活動困難，后枕部持續(xù)搏動樣脹痛蟻爬感明顯，夜間及體位改變后疼痛加劇，來疼痛科就醫(yī)。體檢：患者體健，精神焦慮，頭低被動位，頸部活動障礙。頸、肩無明顯壓痛點，肘關(guān)節(jié)活動自如，雙手淺感覺、握力無異常。頸椎正側(cè)位片示：頸5椎體骨折（未愈）；頸椎退行性變。診斷：頸椎骨折、外傷性頸椎綜合征。治療：0.5%利多卡因6ml左側(cè)頸后肌筋膜下注射，3天后右側(cè)注射；口服復(fù)方丹參片、呋喃硫胺、鈣爾奇D片，頸后中藥熱敷袋外用，經(jīng)復(fù)診隨訪治療效果良好。
例2：女，60歲，教師。主訴左大腿臀部膝關(guān)節(jié)外側(cè)酸脹沉痛3個月，時輕時劇，有晨僵，久坐起立痛，活動后酸痛好轉(zhuǎn)。體檢：患者體胖，精神焦慮，行走搖擺跛行。雙下肢直腿試驗陰性，“4”字試驗陰性，腰4～5椎旁有輕度深壓痛，無肌僵直。左臀坐骨神經(jīng)出口部有明顯壓痛向膝后放射，無下肢痛。診斷：左坐骨神經(jīng)痛。治療：0.125%布比卡因15ml+甲強龍10mg于坐骨神經(jīng)出口酸痛處注藥。3天后復(fù)診跛行好轉(zhuǎn)，酸痛減輕。要求同側(cè)膝關(guān)節(jié)處補行治療。攝腰椎正側(cè)位片示：腰4椎體滑脫Ⅰ度，腰4骨質(zhì)增生。繼續(xù)治療3周后隨訪療效良好。
例3：男，35歲，工人。9個月前右手掌切割傷。治愈后右肩、臂、指麻木疼痛活動受限6個月來疼痛科就診。體檢：患者體健，精神焦慮不安。右肩關(guān)節(jié)外展30°不能上舉，肘關(guān)節(jié)活動正常。喙突下方胸大肌止點壓痛明顯，橈神經(jīng)支配區(qū)淺感覺減退。�？茩z查：右手發(fā)涼，右上肢抬高橈動脈搏動消失。攝胸片示：右肋鎖間隙變小，鎖骨下緣可見一明顯切跡。診斷為肋骨—胸骨綜合征。治療：右頸路肌間溝0.25%利多卡因15ml注射，右肩喙突局部壓痛點注藥，10min后疼痛減輕，右手溫暖，抬高上肢橈動脈搏動不明顯。囑肩部避免受重壓，口服舒胸片、呋喃硫胺等；隨訪2個月癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，建議手術(shù)治療。
例4：女，64歲，教師。10天前感右額部右鼻側(cè)疼痛，右顏面陣發(fā)性發(fā)熱伴麻木，右眼瞼沉重。2星期前有呼吸道感染病史。體檢：患者體健，右側(cè)顏面潮紅，上眼瞼輕度下垂，眼結(jié)膜充血，左側(cè)顏面無異常，瞳孔等圓，無復(fù)視，鼻唇溝對稱，頸椎攝片示：頸5～7退行性病變。否認有糖尿病史。診為：周圍神經(jīng)炎，性質(zhì)待查。治療：明晨空腹化驗血糖；香丹靜滴3天，彌可保500每3天肌注1次。第2天測空腹血糖8.92mmol/L，建議糖尿病膳食治療，達美康40mg飯前30min口服2次/d，囑定期復(fù)測血糖。第10天癥狀消失，疼痛治療效果良好。
2． 體會
疼痛病人診治過程中做出首診正確診斷并非易事，痛癥的多樣性、復(fù)雜性給臨床診斷帶來了困難。例1病人根據(jù)外傷史診斷并不困難，因為忽視了相應(yīng)的影像學(xué)進一步確診，加上患者延遲了治療時間而進展為慢性期出現(xiàn)了類似頸椎退行性變癥狀，險遭誤診。例2病例單側(cè)下肢疼痛、跛行，臨床診斷坐骨神經(jīng)痛依據(jù)不足，考慮病人體胖，腰椎旁有壓痛，X線進一步檢查有很大診斷價值。例3病人臨床檢查有輕度神經(jīng)、血管受壓癥狀。經(jīng)全胸片確診診斷成立。3例病人由于采用影像學(xué)診斷，明確了病變的部位原因和性質(zhì)，區(qū)分了退變和損傷程度，提高了痛癥診斷的準確性。除痛醫(yī)師應(yīng)對此有基本認識。疼痛是一種主觀感覺，在進行詳細的病史采集、全面的體格檢查時，必須利用影像學(xué)、檢驗學(xué)診斷進行鑒別診斷。例4病例最后確診為糖尿病周圍神經(jīng)病，血糖測定對疾病診斷有重要意義。只有有效地糾正糖代謝紊亂除痛治療才能見效。在痛癥病人對疼痛專科診治范圍和方法不太了解的情況下正確的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。除痛醫(yī)師必須掌握多學(xué)科的理論知識，采用正確的思維方法針對性地選擇輔助檢查項目和特殊的影像學(xué)診斷力求避免誤診和漏診，只有在正確診斷的前提下才能取得最好的治療效果[1]。
參考文獻
1 宋文閣 疼痛的診斷，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，3:135
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