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本文發(fā)表于《實(shí)用手外科雜志》2006年9月第20卷第3期
臂叢神經(jīng)和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯在手指再造術(shù)中的應(yīng)用
蘇州木瀆瑞興手外科醫(yī)院 申海斌 蔣國(guó)棟 鄒國(guó)平 馮健 侯瑞興
我院自2002年5月以來(lái)，應(yīng)用臂叢-腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯進(jìn)行手指再造手術(shù)的麻醉32例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1．資料與方法
1.1．臨床資料
本組32例，男21例，女11例；年齡17～48歲，平均31歲，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病人全身體格狀況分級(jí)(ASA)1～2級(jí)，手術(shù)時(shí)間5～14h，急診手指再造25例37指，擇期手指再造7例11指，均為單側(cè)上肢手指毀損、缺損，取單側(cè)或雙側(cè)第二足趾移植再造手指。排除肝腎疾病、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變者。
1.2．麻醉方法
所有病人術(shù)前30分鐘肌注魯米那0.1、阿托品0.5mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈氧、心電圖，麻醉前快速輸注乳酸林格氏液500ml。病人取仰臥位，患側(cè)上肢外展,先行腋路臂叢阻滯，注入0.25%羅比卡因40ml后，腋鞘留置硬膜外導(dǎo)管[1] ，病人改行側(cè)臥位，使用腰硬聯(lián)合穿刺包行腰麻，注入0.75%羅比卡因2ml+10%葡萄糖1ml,注藥時(shí)間15 ～20秒，注藥后撤腰麻針，硬膜外腔置入導(dǎo)管。病人再行仰臥位進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)手術(shù)需要腋鞘追加0.25%羅比卡因10～20ml/次，硬膜外追加0.25%羅比卡因5ml/次。
1.3．麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
(1)滿意：阻滯效果完善，止血帶無(wú)不適；(2)一般：阻滯效果欠佳，需追加麻醉鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、度冷丁、嗎啡），止血帶有不適；(3)差：阻滯失敗，需改行全麻。
2．結(jié)果
本組32例麻醉效果滿意30例(94%)，效果一般1例(3%)，效果差1例(3%)。
3．討論
手指再造手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)麻醉效果要求高，臨床常用臂叢-硬膜外聯(lián)合阻滯或全身麻醉，前者使用局麻藥較少時(shí)難以滿足手術(shù)需要，使用大劑量局麻藥又容易引起局麻藥中毒；而全麻費(fèi)用較高，長(zhǎng)時(shí)間全麻藥物易蓄積，增加手術(shù)后護(hù)理工作量。因此，我們?cè)谂R床實(shí)踐中摸索了一套可行的麻醉方法：?jiǎn)未我嘎繁蹍沧铚笠盖柿糁糜材ね鈱?dǎo)管，不必在首次臂叢阻滯使用太大劑量局麻藥，需要時(shí)腋路臂叢可追加局麻藥，下肢采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，腰麻可以使麻醉迅速起效、鎮(zhèn)痛完善、消除止血帶不適，而且所用局麻藥量少，如下肢手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，硬膜外還可以追加局麻藥滿足手術(shù)需要。麻醉中使用新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅比卡因，該藥具有較低的心臟和中樞神經(jīng)毒性及較穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)[2]。首次臂叢和腰麻共使用羅比卡因115mg，遠(yuǎn)低于羅比卡因單次允許使用的****劑量。硬膜外追加羅比卡因一般在首次用藥2小時(shí)后，臂叢追加羅比卡因在首次用藥5小時(shí)后，追加的劑量也均在安全范圍內(nèi)。本組32例中2例麻醉效果欠佳，其中1例病人在手術(shù)開(kāi)始2小時(shí)后訴上肢止血帶不適,傷口疼痛，給予腋鞘追加0.25%羅比卡因20ml,靜脈注射芬太尼0.2mg后手術(shù)得以順利進(jìn)行，此例病人使用同樣劑量羅比卡因進(jìn)行腋路臂叢阻滯而阻滯時(shí)間較短，阻滯效果也欠佳，可能是腋路臂叢阻滯時(shí)，穿刺針部分斜面在腋鞘內(nèi)，部分斜面在腋鞘外，注射局麻藥時(shí)一部分藥液漏出腋鞘，而腋鞘留置硬膜外導(dǎo)管成功，所以首次效果欠佳，腋路臂叢追加局麻藥，輔助靜脈鎮(zhèn)痛后麻醉效果仍能滿足手術(shù)需要。另1例。單次腋路臂叢阻滯后僅上肢尺側(cè)被阻滯，腋鞘追加局麻藥后仍阻滯不全，改行全麻加腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯進(jìn)行手術(shù)，此例病人臂叢阻滯效果不佳，可能在行腋路臂叢阻滯時(shí)大部分局麻藥漏出腋鞘，且腋鞘留置硬膜外導(dǎo)管不成功所致。
腋鞘和硬膜膜腔外留置的導(dǎo)管術(shù)后可作鎮(zhèn)痛用，若術(shù)后出現(xiàn)血管危象要手術(shù)探查，只須注入局麻藥就可進(jìn)行手術(shù)，免除了反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，并節(jié)約了操作時(shí)間。
參考文獻(xiàn)：
1 王光輝 一種準(zhǔn)確的連續(xù)臂叢麻醉置管法，中國(guó)臨床醫(yī)生，2002，2:33
2 李建玉，吳新文，顏志偉，等 0.75%羅比卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于老年患者下腹部及下肢手術(shù)的麻醉效果及影響，臨床麻醉學(xué)雜志，2004，8:472-473
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