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本文發(fā)表于《中國誤診學(xué)雜志》2007年7卷第22期，獲吳中區(qū)優(yōu)秀論文三等獎(jiǎng)
急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥的治療觀察
劉德俊 嚴(yán)益軍 王興平 李關(guān)興
蘇州市瑞興醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215128
【摘要】 目的:進(jìn)一步了解急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥,探討其發(fā)生機(jī)制,診斷及治療。方法:我院2004-07～2006-03共收治了7例急性膝關(guān)節(jié)扭傷患者,均為不慎滑倒損傷,膝關(guān)節(jié)迅速腫脹,疼痛劇烈,不能曲伸。X線片未見異�；蛘唧x骨上下極見少許模糊影,MRI示髕骨內(nèi)側(cè)面骨軟骨骨折行急診切開減壓,骨折復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后外固定3周,開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,5-6周CT顯示骨折塊在位,內(nèi)固定鋼絲在位,股骨髁軟骨下骨挫傷。結(jié)果:均獲隨訪12～28個(gè)月,平均20個(gè)月,未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛,髕骨內(nèi)側(cè)面骨軟骨骨折塊無脫落。結(jié)論：急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥患者,應(yīng)早期診斷,急診手術(shù)治療,術(shù)后1周行主動(dòng)股四頭肌收縮訓(xùn)練,術(shù)后3周去除外固定主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,可收良好的療效。
【主題詞】髕骨脫位/診斷/治療;隨訪研究;人類
Treatment of Acute Patellofemoral Joint Impingent
LIUDe-jun,YANYi-jun,WANGXing-ping,etal.
Department of Orthopaedics, Ruixing Hospital,Suzhou 215128,China
【Abstract】ojective: To explore the mechanism,definition and treatment of acute patellofemoral joint impingent.Methods: From July 2004 to March 2006,7 patients aging from 18 to 35years with 4 males and 3 females(2 left knees,5 right knees) were diagnosed as acute patellofemoral joint impingent and reated with surgical treatment.Knee joint swamp,painful and unable to exercise occurred in all cases injured due to slippery.X-ray film showed normal or a little intensity abnormal,MRI finding srevealed patella sublexation,joint effusion,fracture of cartilage and bone in the inferior medial part and medial retinaculum injuries of patella.Reducing joint pressure and fracture site fixing by acute operation,fixing by plaster for 4~5 weeks following operation,knee joint exercising following operation.Result:All patients were followed up with twenty months.According to insall evaluation,5 cases showed excellent result,two good.Conclusion:The patients of acute ptellofemoral joint impingent will be early diagnosed and treated with surgical treatment.Acute surgical treatment,active exercise of quadriceps one week afters urgery and active function exercise when the plaster Is removed four to five weeks after surgery are effective for the treatment of acute patellofe–moral joint impingent.
【MeSH】:Patellar Dislocation/diagnosis/therapy; Follow-Up Studies;
Humans
髕骨骨軟骨骨折臨床比較少見,治療方法多樣,療效不一。本組共7例,均為急性膝扭傷,MRI示髕骨骨軟骨骨折,經(jīng)手術(shù)治療后,療效滿意,總結(jié)如下。
1．對象和方法
1.1．對象 2004-07~2006-03我院共收治急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥7例7膝,男4例4膝,女3例3膝,年齡18~35歲,左2膝,右5膝,均為急性膝部扭傷,膝屈曲外翻致為新鮮閉合性骨折,傷后膝關(guān)節(jié)迅速腫脹、疼痛,不能屈伸。部分病例傷時(shí)有髕骨向外側(cè)錯(cuò)動(dòng)感及彈響,髕骨不能自行復(fù)位,需手法復(fù)位,可見髕骨輪廓明顯外移,髕骨內(nèi)緣壓痛,外側(cè)抗阻推髕實(shí)驗(yàn)均陽性,浮髕實(shí)驗(yàn)均陽性,X線示髕骨上極小骨塊影,髕骨骨質(zhì)連續(xù)性存在,骨折塊來源不明,行CT或MRI檢查,髕骨脫位或半脫位,髕骨內(nèi)側(cè)面骨軟骨缺損,內(nèi)側(cè)支持帶損傷,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體。見圖1~10。
1.2．手術(shù)方法 手術(shù)在連硬膜外麻醉下進(jìn)行,取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口進(jìn)入,見髕內(nèi)側(cè)支持韌帶Ⅱ~Ⅲ度損傷,進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,見大量脂肪血性積液,吸盡生理鹽水沖洗,屈膝關(guān)節(jié),將髕骨翻向外側(cè),使髕骨關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)朝向術(shù)者。見髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨缺損或骨軟骨骨折,找出游離骨軟骨塊。其中1例骨軟骨骨折塊約為2.0cm×1.5cm×0.6cm,大部分為關(guān)節(jié)軟骨,中央帶部分骨質(zhì)。髕骨內(nèi)后方關(guān)節(jié)面缺損與游離骨塊完全吻合,股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨挫傷。沖洗關(guān)節(jié)面軟骨缺損區(qū)和軟骨塊,將游離軟骨塊復(fù)位,維持復(fù)位,選擇直徑1.0mm針頭于骨折塊冠狀位中部手動(dòng)鉆孔備用,于髕骨相應(yīng)位置1.0mm克氏針鉆空穿髕骨前皮質(zhì),用細(xì)鋼絲穿骨折塊及髕骨孔,將骨折的軟骨塊固定于缺損區(qū),“U”型固定,打結(jié)于髕骨前面,骨折解剖復(fù)位,修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶,若松弛者予適當(dāng)緊縮,部分重疊加強(qiáng)縫合。
1.3．術(shù)后處理 術(shù)后采用石膏托屈膝15°位固定,1周后開始主動(dòng)股四頭肌收縮訓(xùn)練,3周去除石膏行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。禁止作膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)。5~ 6周CT示骨折在位麻下取出內(nèi)固定。
2．結(jié)果
本組病例無失訪,隨訪12~28個(gè)月,平均20個(gè)月,僅1例女性患者因肥胖出現(xiàn)傷口脂肪液化經(jīng)換藥后愈合外,均一期愈合。取出內(nèi)固定后未出現(xiàn)骨折塊再次骨折脫落,未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛,Insall標(biāo)準(zhǔn)[2]療效評價(jià),優(yōu)5例,良2例,優(yōu)良率100%。
3．討論
目前國內(nèi)外學(xué)者通常將其稱為外傷性髕骨脫位和半脫位[1,2],Milgram[3]認(rèn)為當(dāng)站立位膝固執(zhí)凝結(jié)伸直時(shí)大腿突然內(nèi)旋使髕骨向外脫位,產(chǎn)生股骨外髁損傷,如果完全脫位,當(dāng)股四頭肌用力收縮,髕骨復(fù)位,髕骨內(nèi)下部在切線應(yīng)力的作用而造成髕骨內(nèi)下部骨軟骨損傷,同時(shí)股骨外髁前外側(cè)緣因擠壓也產(chǎn)生股骨外髁前外側(cè)緣骨軟骨挫傷。有學(xué)者認(rèn)為半屈膝站立位時(shí),膝關(guān)節(jié)再扭轉(zhuǎn)、外翻才是造成損傷的重要機(jī)制[4,5]。王植[6]認(rèn)為由于人處于站立位,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋外翻時(shí),髕骨有向外移動(dòng)、脫位的趨勢,但此趨勢受到股骨外髁的阻擋,此時(shí)髕骨外側(cè)已滑過股骨外髁滑車面,而髕骨嵴及髕骨內(nèi)下部則對股骨外髁前部產(chǎn)生急性撞擊、擠壓,造成相應(yīng)部位骨或骨軟骨損傷,并可發(fā)生髕骨脫位或半脫位,在髕骨脫位后自行復(fù)位的過程中,髕骨內(nèi)下部及髕骨嵴再次對股骨外髁前外側(cè)緣產(chǎn)生撞擊、擠壓,造成相應(yīng)部位骨或骨軟骨損傷,同時(shí)膝關(guān)節(jié)其他組織結(jié)構(gòu)在此過程中也受到不同程度的損傷,如髕內(nèi)側(cè)支持韌帶損傷、滑膜傷等。本組患者在急性膝關(guān)節(jié)屈曲、外旋扭傷后,因劇痛,反射性股四頭肌用力快速收縮,伸膝,脫位的髕骨再次跨過股骨外髁自行復(fù)位或半復(fù)位后。
發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷后如何早期發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折,MRI診斷陽性率可達(dá)90.9%,股骨外髁達(dá)80%[6]。MRI不但可以發(fā)現(xiàn)軟骨損傷,還可顯示X線、CT及關(guān)節(jié)鏡無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨軟骨損傷[7],對韌帶及支持韌帶損傷,關(guān)節(jié)積液的分析具有好的診斷價(jià)值,MRI對髕內(nèi)側(cè)支持帶的損傷的顯示有明顯優(yōu)勢,王植[6]報(bào)道急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥MRI表現(xiàn)髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷為79.4%,根據(jù)MRI所表現(xiàn)的信號差異可將急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥時(shí)的關(guān)節(jié)積液進(jìn)行分型:Ⅰ型、Ⅱ型急診MRI可進(jìn)行分辨,Ⅲ型則需要相對長的時(shí)間才能表現(xiàn)出來,本組均急診行MRI檢查,雖然穿刺液呈脂肪血性積液,但在MRI影響主要表現(xiàn)為Ⅱ型改變。
手術(shù)方法,文獻(xiàn)報(bào)道有多種,且療效不一,一般主張根據(jù)骨折塊的大小予以處理,如骨折塊直徑<5mm,固定困難,通過關(guān)節(jié)鏡取出;如骨折塊較大,應(yīng)盡可能復(fù)位、固定,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。劉捍東[8]用自體骨釘內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨折。有學(xué)者用3棵吸收棒固定。作者使用鋼絲經(jīng)2個(gè)骨洞在髕骨前行懸吊固定,具有方法簡易,便于開展,牢固可靠,對軟骨損傷小等優(yōu)點(diǎn)。對骨軟骨的愈合,Cheung等[9]認(rèn)為深達(dá)軟骨下骨板的軟骨缺損可被透明軟骨修復(fù),認(rèn)為這種全層關(guān)節(jié)軟骨缺損是由骨組織中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化成軟骨組織,并檢測證實(shí)為Ⅱ型膠原為主的透明軟骨。董凌岱[10]認(rèn)為只有新鮮髕骨軟骨骨折才能進(jìn)行這樣的復(fù)位內(nèi)固定,因?yàn)檐浌敲娉霈F(xiàn)缺損和游離軟骨塊后,基質(zhì)突出,相鄰血管組織的侵襲,軟骨邊緣被覆蓋其上的纖維軟骨組織不規(guī)則侵蝕,導(dǎo)致軟骨吸收,使受傷的銳利邊緣變圓鈍[11];軟骨塊游離后,受到關(guān)節(jié)滑液的滋養(yǎng),體積逐漸增大,再加之基質(zhì)突出,使之變?yōu)楣饣瑘A鈍的游離體.如果將這種軟骨塊復(fù)位于缺損區(qū),二者則不能吻合,高低不平,不利于二者的愈合。本組病例均為新鮮骨軟骨骨折療效滿意。因此,眾多學(xué)者強(qiáng)調(diào)急診處理。我們還認(rèn)為,由于軟骨扁平、薄,使用“U”型固定顯得方便,固定牢固;應(yīng)用絲線固定,可避免硬質(zhì)內(nèi)固定物與相對應(yīng)的軟骨面的產(chǎn)生摩擦形成新的損傷。
術(shù)后患肢制動(dòng)文獻(xiàn)說法不一。關(guān)節(jié)透明軟骨的再生和修復(fù)是很有限的,關(guān)節(jié)軟骨損傷后制動(dòng)關(guān)節(jié),將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變[12],并對軟骨的修復(fù)有抑制作用[13]；間斷主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),軟骨骨折由纖維組織或纖維軟骨修復(fù)[14],本組病例1周開始鼓勵(lì)患者行股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練,每日去除外固定石膏主動(dòng)適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié),5~6周去除石膏開始下地行走,促進(jìn)透明軟骨的再生和修復(fù),但禁止膝關(guān)節(jié)過屈及被動(dòng)活動(dòng)。3個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常,膝關(guān)節(jié)功能滿意,可見適度的早期活動(dòng)是必要的。
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【附圖略】
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