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本文發(fā)表于《中國(guó)誤診學(xué)雜志》2007年7卷第15期
外固定支架在難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用10例分析
劉德俊 嚴(yán)益軍 王興平 李關(guān)興
蘇州市瑞興醫(yī)院 江蘇 蘇州 215128
【主題詞】 橈骨骨折/外科學(xué)；骨折固定術(shù)；外固定器
現(xiàn)將外固定支架在難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用10例分析如下。
1．臨床資料
1.1．一般資料 本組男8例，女2例，年齡20~36(平均28)歲，均為機(jī)器致傷。6例為開放性，4例為閉合性。X線示：尺骨中遠(yuǎn)段骨折，橈骨遠(yuǎn)端粉碎。Frykman分類法[1]：Ⅰ型：關(guān)節(jié)外骨折；Ⅱ型：關(guān)節(jié)外骨折+尺骨遠(yuǎn)端骨折；Ⅲ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及橈腕關(guān)節(jié)；Ⅳ型：Ⅲ型+尺骨遠(yuǎn)端骨折；Ⅴ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及下尺橈關(guān)節(jié)；Ⅵ型：Ⅴ型+尺骨遠(yuǎn)端骨折；Ⅶ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)；Ⅷ型：Ⅶ型+尺骨遠(yuǎn)端骨折。本組Ⅲ型6例，Ⅵ型3例，Ⅷ型1例。
1.2．手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)，上臂束氣壓止血帶記時(shí)止血，取前臂背側(cè)切口，以骨折為中心，在尺骨的尺側(cè)及橈骨的橈側(cè)各作長(zhǎng)約5cm的縱行切口，先作尺側(cè)切口，切開皮膚皮下，將尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌向兩側(cè)牽開，暴露骨折端，清除積血及骨折端嵌頓的軟組織，適當(dāng)剝離骨膜，解剖復(fù)位，安放鋼板，鉗夾，螺釘固定。在橈骨橈側(cè)作第二切口，切開皮膚皮下組織及筋膜，由橈側(cè)腕伸肌和指伸肌拇長(zhǎng)展肌之間分離，向兩側(cè)牽開，暴露骨折端。見橈骨遠(yuǎn)1/3段粉碎性骨折，將骨折遠(yuǎn)近端骨干骨膜縱行切開，適當(dāng)分離，骨折塊上附著的骨膜不需剝離，在骨折近端合適位置鉆孔，從橈骨額狀位成30°垂直橈骨骨面鉆孔，擰入2枚外固定支架螺釘至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，擰入2~3螺紋。在橈骨或尺骨遠(yuǎn)端鉆孔穿釘后，安裝外固定支架，撐開，調(diào)整橈骨合適長(zhǎng)度，矯正重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，骨折對(duì)位對(duì)線滿意后，在維持復(fù)位的狀態(tài)下，旋緊外固定支架各螺絲，將骨折塊復(fù)位，反復(fù)調(diào)整支架，使骨折達(dá)解剖復(fù)位。橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)少的病例，不利于撐開及固定，或橈腕關(guān)節(jié)面破壞的，可于第二掌骨水鉆空擰入支架釘撐開，復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)面后再逐一復(fù)位骨折塊，安放合適的接骨板螺釘固定。拆除外固定支架，若骨質(zhì)缺損的，予植骨。對(duì)合并橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)骨折不穩(wěn)定者，為了維持關(guān)節(jié)面的平整，可用1根克氏針穿過橈尺骨遠(yuǎn)端，在中立位暫時(shí)固定，手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除。
2．結(jié)果
本組術(shù)后經(jīng)8~20個(gè)月隨訪，全部病例攝X線片示骨痂生長(zhǎng)較用傳統(tǒng)手術(shù)病例在相同時(shí)間為好。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)7例，良2例，中1例。所有病例均未出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬、外觀畸形等后遺癥。無骨折遲緩愈合或不愈合，X線片上無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，骨折愈合后測(cè)量：掌傾角12°，尺偏22°，無明顯橈骨軸向縮短。無1例出現(xiàn)尺骨撞擊綜合征[1]。
3．討論
橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的6.2%[1]，其中近1/4骨折累及關(guān)節(jié)面，常為不穩(wěn)定骨折，術(shù)中縱向牽引下骨折復(fù)位困難，且復(fù)位后常發(fā)生再移位，往往出現(xiàn)外觀畸形而使矯正不滿意，腕關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間較長(zhǎng)，功能恢復(fù)較差，晚期并發(fā)癥多。涉及關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重的，重要影響橈腕、橈尺和下尺橈關(guān)節(jié)的相適合關(guān)系，治療不當(dāng)，腕關(guān)節(jié)后期可能出現(xiàn)疼痛、無力、僵硬、功能嚴(yán)重障礙并可出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。
以往對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折的手術(shù)往往是在以骨折端為中心行長(zhǎng)切口，充分暴露軟組織，剝離長(zhǎng)段骨膜，用鋼絲捆扎等將骨折塊復(fù)位，安放鋼板、鉗夾、鉆孔、螺絲釘固定。對(duì)于高暴力型長(zhǎng)段粉碎性骨折伴部分骨質(zhì)缺損，骨折遠(yuǎn)折端靠近關(guān)節(jié)的骨折者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中需要更充分暴露，骨膜剝離面大，創(chuàng)傷大。粉碎的骨折塊大小不一，形狀各異，難以將復(fù)位，有時(shí)需要將骨折塊游離復(fù)位，但在牽引安放鋼板時(shí)，往往發(fā)生再移位，導(dǎo)致復(fù)位失敗，需重新復(fù)位，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，游離骨折塊也加重對(duì)骨折微環(huán)境的破壞。遠(yuǎn)折端較短，安放鋼板后不利于鉗夾固定，不確定骨折復(fù)位后****長(zhǎng)度，不能矯正遠(yuǎn)折端的掌傾角，橈偏或尺偏角度。后期易出現(xiàn)橈骨軸向短縮，直接影響橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的適應(yīng)關(guān)系，改變近排腕骨與橈尺骨的排列關(guān)系，進(jìn)一步影響腕關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo)，分布，遠(yuǎn)期可產(chǎn)生尺骨撞擊綜合征[3]—由于橈骨遠(yuǎn)端骨折后長(zhǎng)度縮短，尺骨撞擊腕部而導(dǎo)致月古和三角骨缺血壞死，引起腕尺側(cè)疼痛的現(xiàn)象。Knirk等[4]研究認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折造成關(guān)節(jié)面移位未能完全恢復(fù)，超過91%的患者會(huì)發(fā)生腕部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎。
橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折端成角，重疊移位以及嵌插，均使復(fù)位存在一定的困難，或復(fù)位后難以維持，尤其是橈骨的長(zhǎng)度難以維持。對(duì)于這類骨折，部分文獻(xiàn)建議****外固定支架，起到支撐、固定、部分調(diào)節(jié)的作用。但用外固定支架時(shí)間長(zhǎng)，即使運(yùn)用抗生素，加強(qiáng)針孔護(hù)理，有資料表明其感染率較一期閉合傷口略有上升，近年來運(yùn)用最多的外固定支架為超關(guān)節(jié)型，但易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬，早期功能差等缺點(diǎn)[1]。
筆者在術(shù)中采用外固定支架，可保證骨折端正確復(fù)位；矯正重疊、側(cè)移及旋轉(zhuǎn)移位；保證骨折復(fù)位后處于****長(zhǎng)度；防止橈骨短縮；減少后期并發(fā)癥。省時(shí)：手術(shù)時(shí)間較以往傳統(tǒng)方法明顯縮短。省力：復(fù)位時(shí)無須持續(xù)用力牽拉，外固定支架有撐開功能，易于撐開，易于維持，具有可調(diào)節(jié)性。創(chuàng)傷�。翰恍枳鞔笄锌�，軟組織損傷小，避免術(shù)后腫脹；骨膜剝離面小，粉碎的骨折塊有骨膜相連，保留部分血供，骨折微環(huán)境破壞小，抗感染能力強(qiáng)，均有利于骨折早期愈合，便于早期功能鍛煉，****限度恢復(fù)患肢功能。見圖1。
參考文獻(xiàn)
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【附圖略】
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