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本文發(fā)表于《中國(guó)誤診學(xué)雜志》2007年7卷第23期
4例4指指尖再植失敗護(hù)理分析及對(duì)策
張桂花 楊美華 仲美竹
蘇州市瑞興醫(yī)院 江蘇 蘇州 215128
【主題詞】 指/損傷；指/外科學(xué)；治療失��；手術(shù)后護(hù)理
2006-01～2006-12，我院行斷指再植236例，共361指，再植成功率93.6%，其中4例4指均為指尖再植壞死，護(hù)理體會(huì)如下：
1．臨床資料
1.1．一般資料 本組男3例，女1例，年齡30～51（平均41）歲。機(jī)器絞傷1例1指，擠壓傷2例2指，復(fù)合傷1例1指，其中血管移植1例1指。
1.2．方法 顯微鏡下徹底清創(chuàng)，依照指端血管的分布，先尋找標(biāo)記指動(dòng)脈、神經(jīng)或其分支，再向四周擴(kuò)創(chuàng)。指腹靜脈的尋找參照手指端面淤血點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)側(cè)靜脈，在距斷面皮膚較正常處邊切開(kāi)皮膚邊尋找的方法進(jìn)行。皮膚切開(kāi)的深度以剛超過(guò)真皮，顯示出皮下纖維為度，注意尋找指腹側(cè)方的靜脈。根據(jù)傷情選用再植方法。血運(yùn)重建以生理性循環(huán)為主要方式。本組病例單指吻合指動(dòng)、靜脈之比最少為1：1。
2．護(hù)理分析
2.1．對(duì)指尖再植的認(rèn)識(shí) 指尖再植除必須遵循斷指再植的護(hù)理原則外，更應(yīng)掌握患者受傷的性質(zhì)和手術(shù)處理經(jīng)過(guò)、血運(yùn)重建的選擇，術(shù)者要依據(jù)傷情，慎重選擇再植適應(yīng)證，靈活選用再植方法。如：擠壓傷指尖再植。因組織損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后再指條件差，給再植造成一定困難；合并多指指尖再植，再植時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)者應(yīng)有思想準(zhǔn)備，忌僥幸心理靠拔甲、切口放血等方法，維持成活。
2.2．再植指尖血管危象發(fā)生的原因 指尖再植因受傷因素造成手術(shù)難度高，不僅要求外形良好，還要求皮緣松緊適當(dāng)，血管吻合張力合適，不扭轉(zhuǎn)，并防止因術(shù)后腫脹壓迫、寒冷、疼痛等因素而導(dǎo)致的血管危象。
本組2例發(fā)生血管危象在凌晨2：35和5：10，分析其主要原因?yàn)椋海?）夜間患者進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝低，血流慢。（2）凌晨室溫下降易導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣。（3）夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管處于收縮狀態(tài)。（4）機(jī)體疲勞，夜間熟睡后，體位不易控制，易壓迫肢體造成血液回流緩慢或使血管受牽拉出現(xiàn)反射性痙攣。
本組有1例是女性，術(shù)后一直情緒不穩(wěn)，非常緊張、焦慮等，并對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，心理壓力很大。我們護(hù)士在對(duì)該病人評(píng)估過(guò)程中有可能認(rèn)為情緒緊張不是首要問(wèn)題，只注重術(shù)后的止痛和治療，而忽略了心理因素。因?yàn)樾睦淼倪^(guò)份緊張和不良刺激均有可能引起血管危象。另一例是機(jī)器絞傷，離體指有挫傷，及術(shù)后護(hù)士（剛過(guò)試用期）也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象（5.5h后），才報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)換藥、肌注嬰粟堿等處理無(wú)效，再手術(shù)探查，已過(guò)晚即手術(shù)無(wú)效。
3．護(hù)理對(duì)策
3.1．加強(qiáng)術(shù)后指尖血循環(huán)的觀察 （1）觀察時(shí)暴露整個(gè)再植的指尖，全面仔細(xì)地觀察。重點(diǎn)觀察包括指體色澤，指溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指腹張力、小切口放血，并要清楚這五項(xiàng)指標(biāo)變化的意義，要?jiǎng)討B(tài)觀察和綜合判斷以區(qū)別動(dòng)、靜脈危象。（2）注意無(wú)菌操作，防止傷口感染，因觀察次數(shù)頻繁，且傷口裸露在空氣中，易造成傷口感染。（3）再植指尖位于手指末節(jié)，易受溫度變化的影響，觀察血運(yùn)時(shí)，過(guò)低達(dá)不到保暖效果，患處不要隨意離開(kāi)烤燈區(qū)，開(kāi)門(mén)開(kāi)窗通風(fēng)時(shí)，避免風(fēng)直接吹患者患肢，換藥時(shí)新潔爾滅加溫到35℃。
正常為膚色紅潤(rùn)、皮溫暖、指體飽滿有彈性，毛細(xì)血管充血時(shí)間1～2s。尤其要加強(qiáng)術(shù)后3d內(nèi)的血運(yùn)觀察，每半0.5h觀察一次指端血運(yùn)，包括膚色、皮溫、毛細(xì)血管充血反應(yīng)、組織張力及指端側(cè)切放血。術(shù)后3d內(nèi)又是組織損傷后炎性反應(yīng)的高峰期，水腫容易使比較脆弱的淺靜脈受壓，導(dǎo)致回流障礙。由于血管痙攣與栓塞常發(fā)生于術(shù)后48～96h內(nèi)，48h內(nèi)多為栓塞，48h后多為痙攣，因此在危險(xiǎn)期內(nèi)我們每0.5小時(shí)觀察和記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)和處理。
3.2．疼痛的護(hù)理 指尖再植，對(duì)血管吻合技術(shù)要求高，術(shù)后因水腫、血腫使血管受壓，血管扭曲，吻合張力過(guò)大，溫度等各種刺激或精神、神經(jīng)因素導(dǎo)致的血管痙攣較多見(jiàn)，故術(shù)后除要密切觀察血循環(huán)變化，更應(yīng)積極去除導(dǎo)致血管痙攣的誘發(fā)因素如疼痛、煩燥等。麻醉消失后的疼痛和其他治療護(hù)理時(shí)的疼痛均可誘發(fā)血管痙攣，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用止痛劑。并注意病人在輸液、換藥等治療前與其講清操作目的和方法，使其放松。
3.3．維持有效血循環(huán)量 血容量不足可致微小血管痙攣以及吻合口栓塞，因此術(shù)后要積極鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)每天補(bǔ)充輸液量，最初3d應(yīng)密切觀察生命體征（保持收縮壓100mmHg）和尿量變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白的變化，如有血壓明顯下降，血紅蛋白低于8.0g/L，應(yīng)及時(shí)輸血。
3.4．圍感染期的護(hù)理 觀察時(shí)暴露整個(gè)再植的指尖，尤其術(shù)后切口放血操作等因素極易引起感染，應(yīng)嚴(yán)密注意無(wú)菌操作，防止傷口感染，并保持病房清潔消毒，做好各項(xiàng)無(wú)菌操作，密切觀測(cè)體溫變化，觀察傷口滲出物的性質(zhì)以及抗生素的療效。
3.5． 加強(qiáng)新護(hù)士的帶教 我們每年均有一定數(shù)量的新護(hù)士，在手外科護(hù)理專科知識(shí)方面，新來(lái)的護(hù)士比較陌生，作為護(hù)士長(zhǎng)要嚴(yán)格帶教，并要有帶教計(jì)劃和目標(biāo)，同時(shí)根據(jù)科室的典型病例，認(rèn)真進(jìn)行護(hù)理查房，這樣更有針對(duì)性，有一定的現(xiàn)實(shí)意義。
參考文獻(xiàn)
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[3]盧全忠，田萬(wàn)成，潘西貴，等，指尖血管的顯微解剖研究，臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，31（3）：6
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