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本文發(fā)表于《中外健康文摘雜志》2007年4卷第8期
民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施
張桂花 楊美華 蒯英英 沈麗萍
蘇州市瑞興醫(yī)院 江蘇 蘇州 215128
【摘要】護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文件 存在不足 整改措施
護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月，參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查，圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改措施。
1．材料與方法
從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份，運(yùn)行病歷200份，針對護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2．結(jié)果
2.1．醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題
在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份（17.5%）。其中：（1）數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59份（33.71%）；（2）護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3）過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份（8.57%）與11份（6.29%）。
2.2．體溫單存在的問題
在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份（34.86%）。其中：（1）體溫與病程記錄不符23份（37.71%）；（2）蓋章不清、記錄不規(guī)范21份（34.43%）；（3）格式書寫錯誤17份（27.87%）；
3．討論
3.1．問題分析
從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度，對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。
3.1.1．真實性缺陷
護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實施的一系列護(hù)理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄，有些重寫出于一個人的筆跡，導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象，在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大，達(dá)22.4%。（1）為了保持頁面清潔，刮去原來的字跡或重新整頁抄寫，尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其可信度低；（2）同一個人的字跡完成不同班次的記錄，并代簽姓名及時間等，反映了護(hù)士法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。
3.1.2．客觀性缺陷
護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施，內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外，護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄，占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5%。
3.1.3．準(zhǔn)確性缺陷
護(hù)理記錄中，應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估，使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀，如一份在院病人是外院帶入壓瘡的，護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察，但其記錄為“骶尾部有壓瘡，已給予處理”，而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細(xì)記錄，一旦因病人不滿意而投訴時，醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。
3.1.4．及時性缺陷
檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4%。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等，報告醫(yī)生及簽字不及時等。
3.1.5．連續(xù)性缺陷
在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題，如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題，護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細(xì)記錄，其護(hù)理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄，占醫(yī)囑存在問題的6、7%，也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時，往往只注重完成具體操作，忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。
3.2．影響因素
3.2.1．與護(hù)士知識不全面有關(guān)
護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄，影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛，使護(hù)士缺乏全面觀察，分析判斷問題的能力。
3.2.2．與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)
一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足，表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。
3.2.3．法律意識淡薄
護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足，護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。
3.3．管理對策
影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人，是護(hù)士本身，從這一點(diǎn)出發(fā)，我們重點(diǎn)采取下列措施。
3.3.1．強(qiáng)化法律意識，明確護(hù)理記錄的作用
（1）利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識，從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。
（2）有計劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，結(jié)合醫(yī)院的需求，派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。
（3）舉辦法律知識講座，對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。
3.3.2．加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神
對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士，在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時，幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性；對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。
3.3.3．充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用
（1）要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況，每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用，檢查動態(tài)書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范，通報存在問題。
（2）健全考核機(jī)制，進(jìn)行全面質(zhì)量考核，各病區(qū)每周自查，護(hù)理部每月專項檢查，并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。
護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高，是一個漫長的過程，需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平，需要對護(hù)士的觀察能力，溝通能力，�？评碚撍�，甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
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