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本文發(fā)表于《中國實用醫(yī)藥》2007年2卷第30期
指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損
袁新文 巨積輝 侯瑞興 蔣國棟 周廣良
蘇州木瀆瑞興手外科醫(yī)院 ，江蘇蘇州 215101
自2002年應(yīng)用指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指不同部位的缺損156例，189指皮瓣全部成活，經(jīng)4～15個月的隨訪，皮瓣質(zhì)地及外形優(yōu)良，重建感覺恢復(fù)滿意，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下：
1．資料與方法
1.1．一般資料 本組156例189指，男性96例，女性60例，年齡15～59歲，平均年齡37歲，均為外傷導(dǎo)致的手指部分組織缺損。其中指腹缺損30例41指，手指Ⅰ度缺損37例55指，手指Ⅱ度缺損45例47指，手指甲床缺損30例36指，手指側(cè)方缺損14例20指。損傷指別：食指53例，中指57例，環(huán)指45例，小指34指，本組均有深部組織外露，應(yīng)用植皮無法覆蓋創(chuàng)面者。皮瓣面積1.0㎝×1.0㎝～3.0㎝×2.5㎝。
1.2．手術(shù)方法 皮瓣設(shè)計：以手指橈側(cè)緣或尺側(cè)緣為軸線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點以不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，可根據(jù)創(chuàng)面情況任意設(shè)計，皮瓣寬度以軸線兩側(cè)1.5㎝范圍內(nèi)，長度不超過3.5㎝。
皮瓣切�。菏軈^(qū)徹底清創(chuàng)后設(shè)計樣布，按創(chuàng)面情況確定選擇同指橈側(cè)或尺側(cè)緣為軸線，并確定旋轉(zhuǎn)點位置，旋轉(zhuǎn)點以不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為宜。蒂部做鋸齒壯切口切開皮膚皮下組織，切開皮瓣邊緣皮膚，于伸肌腱表面解剖游離皮瓣，注意保護好伸肌腱膜，找到指背神經(jīng)切斷后皮瓣逆行掀起，蒂部帶寬約0.8㎝～1.5㎝筋膜蒂，注意保護好筋膜蒂內(nèi)的淺靜脈，以利于回流。皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點平面，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面縫合。需要重建感覺者，將指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)端端吻合。供區(qū)自上臂或前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮。
2．結(jié)果
本組156例189指全部成活。術(shù)后2～4d，有49指皮瓣表面有水皰形成，膚色紫青，但并不影響皮瓣成活。經(jīng)過4～15個月的隨訪，皮瓣質(zhì)地外型優(yōu)良，重建感覺者感覺恢復(fù)滿意，2-PD6～9㎜。供區(qū)愈合滿意。皮瓣大小在2～3月后有所回縮，面積有10﹪回縮率。
3．討論
手指創(chuàng)面的修復(fù)的方法很多[1]，臨床上用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面獲得了滿意的效果[2，3]，但是該中方法需要犧牲一條主要的動脈，術(shù)后容易發(fā)生怕冷，凍瘡等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制。應(yīng)用V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損一度在臨床上廣泛應(yīng)用，但是術(shù)后容易出現(xiàn)指端瘢痕觸痛。應(yīng)用指腹皮瓣修復(fù)手指指端缺損獲得了精細(xì)的轉(zhuǎn)科修復(fù)，但是技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險大，在基層不能廣泛開展。本組采用指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)獲得了滿意的效果。手指背側(cè)皮膚主要由指固有動脈背側(cè)支供血，由掌背動脈終末支發(fā)出的指背動脈，血管細(xì)短，主要參與對指背近節(jié)皮膚的血供，手指近節(jié)指背近約1/3以遠(yuǎn)，由眾多來自指固有動脈背側(cè)支供血。其中以近節(jié)中遠(yuǎn)1/3，中節(jié)中段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面的背側(cè)支最多，這些分支相互吻合，形成指背動脈網(wǎng)。指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的血供來源主要包括：①指固有動脈向遠(yuǎn)端行走過程中，沿途向背側(cè)發(fā)出4支分支[4]，和背側(cè)的指動脈交通，分別位于手指近節(jié)的中段和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。各分支之間，相互均有豐富的吻合，為皮瓣提供了血運;②指背神經(jīng)及其伴行血管及營養(yǎng)血管，均由深部知名動脈發(fā)出的細(xì)小穿支吻合構(gòu)成，為皮瓣提供了主要的血供;③此外，由于皮瓣攜帶了經(jīng)筋膜蒂，筋膜蒂是以深筋膜表面，皮神經(jīng)和淺靜脈周圍密集的血管網(wǎng)組成，并形成了具有一定方向性的血管叢[5]，也為此皮瓣提供了血循環(huán)。由于皮瓣攜帶筋膜蒂，加上指背豐富的皮下靜脈網(wǎng)，則為皮瓣提供了直接回流和“迷宮式”回流兩種方式。
3.1．手術(shù)優(yōu)缺點
3.1.1．優(yōu)點 ①供區(qū)與受區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地、厚度相近，術(shù)后外型美觀；②皮瓣可攜帶指背神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合可恢復(fù)感覺；③手術(shù)在同一傷指進行，不損傷鄰指，不犧牲手指主要血管，對手指血供無影響；④對于伴有一側(cè)固有動脈損傷者，也可以選擇，應(yīng)用不受限制；⑤修復(fù)后的手指豐滿，質(zhì)軟不易形成殘端痛或神經(jīng)瘤；⑥手術(shù)時間明顯縮短，操作簡單，適合基層醫(yī)院開展。
3.1.2．缺點 缺點是由于皮瓣血供是多源性，沒有固定的血供方式，此外由于手指皮下組織少，筋膜蒂寬度有限，因此術(shù)后皮瓣往往表現(xiàn)為輕度缺血，皮瓣切取后放開止血帶觀察皮瓣血供情況可以證明，此時往往發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣滲血緩慢。一部分術(shù)后2-3天出現(xiàn)水泡，即為缺血性水泡。遠(yuǎn)期隨訪的病例中出現(xiàn)回縮也可能是皮瓣血供不足引起。
3.2．手術(shù)注意事項 ①由于食指橈側(cè)指背，小指尺側(cè)指背感覺要求相對較高，手術(shù)時盡量不要作為供區(qū)；②蒂部切口要設(shè)計成鋸齒狀，以防術(shù)后形成直線疤痕，影響手指功能；③術(shù)后皮瓣出現(xiàn)水泡要及時處理，可以用注射器抽吸水泡，也要注意與張力性水泡區(qū)別，張力性水泡表現(xiàn)為高度腫脹，皮瓣顏色暗紫色，在拆線減張后即有所改善；而缺血性水泡腫脹并不明顯，在拆線減張后皮瓣血運并未有明顯好轉(zhuǎn)。④要攜帶盡量寬的筋膜蒂，事實證明，1.0㎝～1.5㎝寬的筋膜蒂皮瓣術(shù)后出現(xiàn)水泡者明顯下降。而本組病例早期攜帶的筋膜蒂寬度0.5㎝～1.0㎝，因此發(fā)生水泡和皮瓣回縮者明顯增加。
參考文獻(xiàn)
[1]胡鴻泰 指端缺損的急診島狀皮瓣修復(fù)，中華整形外科雜志，2004 ，20： 431-433
[2]陳山林，田光磊，張潔，等同指背外側(cè)神經(jīng)血管島狀皮瓣移位修復(fù)指腹缺損，中華手外科雜志，2004 ，20：226-227
[3]巨積輝，侯瑞興，吳長春，等980例指動脈逆行島狀皮瓣的臨床分析，實用手外科雜志，2005 ，19：153-154
[4]熊建義，王大平，肖建德 指背動脈蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖，中國臨床解剖學(xué)雜志，2004 ，22：19-21
[5]張世明，徐達(dá)傳，顧玉東，等 鏈型皮瓣的血管基礎(chǔ)及臨床意義，中國臨床解剖學(xué)雜志，2004 ，22， 1：13-16
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