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本文發(fā)表于《當代護士》2007年第7期，獲吳中區(qū)優(yōu)秀論文三等獎
斷指再植合并糖尿病患者的圍手術期護理
張麗琴 陸曉萍 劉銘波
蘇州木瀆瑞興手外科醫(yī)院 江蘇 蘇州 215101
【摘要】 總結15例斷指再植病人合并糖尿病患者的圍手術期護理要點。重點加強血糖監(jiān)測、飲食控制、用藥指導、切口管理，同時重視心理護理，早期指導康復功能鍛煉。通過上述護理干預，斷指均成活，并且患者康復快，并發(fā)癥少。提出良好有效的護理干預能促進患者心身康復。
【關鍵詞】 斷指再植；糖尿��；護理
隨著顯微外科技術的改進，斷指再植的適應癥不斷擴大，預防血管危象的護理措施也不斷加強，斷指再植的成活率得到了很大的提高。然而糖尿病是一種消耗性疾病，使身體的耐受力下降，抵抗力降低，增加了手術的危險性。同時，手術和麻醉的刺激均可引起血糖升高，若圍手術期處理不妥，可致糖尿病病情惡化，甚至誘發(fā)嚴重并發(fā)癥而死亡。所以，加強此類患者圍術期護理非常重要。
我院手外科自2004年6月～2006年12月共收治該類患者15例，通過醫(yī)護密切配合，有效控制了血糖，預防了感染，使患者平穩(wěn)地度過了圍手術期�，F報道如下。
1．臨床資料
1.1．一般資料：本組病例15例，男7例，女8例，年齡30～55歲，平均年齡為42.5歲。其中15例均行斷指再植術。按世界衛(wèi)生組織（WTO）的糖尿病診斷標準，15例均合并2型糖尿病，除8例原有糖尿病史外，7例入院才發(fā)現有糖尿病.全組患者入院空腹血糖為9.0～18mmol/L，平均血糖為9.8mmol/L，尿糖為(++～++++)。
1.2．結果：本組15例患者，斷指均成活，傷口甲級愈合，未發(fā)生因糖尿病而引起的并發(fā)癥.
2．護理
2.1．術前護理
2.1.1．心理護理：由于患者合并有糖尿病，害怕術后切口感染，擔心手術能否成功，針對這些情況，護士應多與患者交談，加強患者對糖尿病與手外傷疾病的認識情況，同時了解患者精神狀況，飲食情況，血糖水平，血尿糖監(jiān)測情況。根據病人特點，做好入院健康宣教，多列舉手術成功事例，告知焦慮、恐懼易降低機體免疫力，不利于疾病的恢復。同時，應多體貼、安慰、關心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的信任，從而積極主動的配合治療
2.1.2．術前飲食：飲食治療是一項糖尿病極重要的基礎治療措施。由于本組均為急診手外傷病人，術前無法實現長時間飲食治療。
2.1.3．術前準備：①常規(guī)檢查血糖，尿糖，監(jiān)測電解質，心電圖，肝腎功能，胸片等;②術前常規(guī)準備術野皮膚，皮膚準備時要特別小心，避免損傷皮膚，這是因為糖尿病病人由于血管病變，外周供血減少，局部抵抗力降低，易造成感染;③術前應用抗生素預防感染.
2.2．術中護理
由于手外科�？频奶厣�，手術時，主要做好巡回護士工作的配合。
2.2.1．保持手術間適宜的溫濕度，溫度為28～32℃，濕度為50～60％.
2.2.2．置患者與手術床上，取平臥位，讓病人自然放松，扎止血帶部位，膝下墊棉墊，上肢靜脈輸液時，其肢體下墊棉墊且外展不能超過90°，避免損傷神經。
2.2.3．由于顯微外科手術較精細，時間較長，注意做好其皮膚護理，尤其是骶尾部。
2.2.4．測生命體征，尤其注意T波的改變并隨時監(jiān)測血糖，尿糖的變化，必要時監(jiān)測電解質。
2.2.5．合理應用胰島素，有效控制血糖是進行手術治療的先決條件，本組病人由于創(chuàng)傷和應激，血糖在9.0～18mmol/L，采用10%GS液500ml+胰島素16u+10%KCL10ml靜脈滴注，滴速從20滴/min開始，觀察有無不良反應并及時報告醫(yī)生處理，并根據醫(yī)囑隨時調整胰島素用量。
2.3．術后護理
2.3.1．心理護理：突如其來的創(chuàng)傷打擊并伴有糖尿病，讓患者難以承受，加之對手術的不了解，擔心手術是否成功，使患者產生焦慮、不安、煩躁心理，不良的心理因素會影響手指的成活，需隨時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，安慰患者，消除其思想顧慮，增強患者的治療信心，積極配合治療，促進其早日康復。
2.3.2．一般護理：①病室要求:：清潔、安靜、舒適，室溫22～25℃，濕度為50～60％，限制陪護人員，減少不必要的探視，病室內禁吸煙。因香煙中的尼古丁具有強烈的致痙攣作用，可使血管發(fā)生頑固性痙攣，所以應耐心向患者及家屬宣傳吸煙的危害[1]②嚴格執(zhí)行無菌技術，加強術野管理。術后患肢用擱手架抬高，促進血液循環(huán)，注意觀察指端血運情況，保持傷口干潔，定時更換傷口敷料，預防傷口感染。
2.3.3．飲食護理：護理人員應與醫(yī)生和營養(yǎng)師密切協作，給予患者適合各種手術前營養(yǎng)要求的糖尿病飲食，嚴格根據營養(yǎng)師的飲食處方中食物品種和量進行配餐，一日三餐定時定量�？傊�，術前既要控制血糖在理想水平，又要保證充足的營養(yǎng)，避免因營養(yǎng)不良而造成患者術后傷口不愈。除嚴格執(zhí)行糖尿病飲食外，還應禁食辛辣及刺激性的食物，防止血管痙攣的發(fā)生。
2.3.4．防止切口感染：由于糖尿病患者蛋白合成能力降低，組織修復能力減弱，細胞免疫和體液免疫功能下降，致使抗感染能力減弱，且長期高血糖有利于某些細菌的生長，使感染難以控制，均不利于傷口的愈合.本組病例在應用高效抗生素同時，及時換藥，嚴格監(jiān)測患者體溫變化，并密切觀察患者創(chuàng)面愈合情況，治療效果良好。
2.3.5．控制血糖及觀察糖尿病的并發(fā)癥：術后要定時監(jiān)測血糖，防止發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意查看血糖監(jiān)測結果。低血糖反應時，易出現出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現煩躁、呼吸深大，呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅，口唇櫻紅等癥狀，如出現上述癥狀，應提高警惕，及時報告醫(yī)生給予相應處理。
2.3.6．患者臥床制動期間，做好皮膚護理，預防褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。保持皮膚清潔，加強個人衛(wèi)生，出汗后及時更換內衣，避免搔抓皮膚，防止各種意外傷。定時協助更換體位，按摩受壓部位，保持床單干燥、整潔。上石膏患者注意石膏邊緣墊以棉墊，每日至少檢查一次皮膚，看有無紅腫，磨擦傷等早期褥瘡癥狀，以早期發(fā)現，早期處理。本組1例術后第3天出現骶尾部潮紅，及時采取措施，皮膚很快恢復正常。
2.3.7．為預防患者術后長期臥床，患肢制動并發(fā)深靜脈血栓，術后指導患者每日做全范圍關節(jié)運動。
3．討論
3.1．斷指再植合并糖尿病患者易發(fā)生血管危象，分析其主要原因：（1）糖尿病患者血糖升高后因滲透性利尿，使組織血容量不足，而容易引起血管痙攣。（2）糖尿病患者本身代謝紊亂，使微循環(huán)障礙，微血管瘤形成和微血管基地膜增厚，從而致血液濃縮，血黏度增加，凝血機制失調，血小板功能異常，而引起血管痙攣。（3）糖尿病患者由于周圍血管多病變，外周供血減少，局部抵抗力降低，傷口易感染，因炎癥刺激從而引起血管痙攣，導致組織修復能力差。
3.2．斷指再植血管危象的處理：血管危象以預防為主，靜脈危象可采取指端側切口，拔甲放血維持血運，而動脈危象較難處理，及時使用溶栓藥可挽救部分病例。為減少血管危象的發(fā)生，除患者的具體條件，醫(yī)生的手術技術外，護理的及時發(fā)現和有效處理也是搶救部分斷指再植成活的關鍵。斷指再植手術不同于其他手術，術后應細心觀察與護理，及時發(fā)現變化，及時報告醫(yī)生，給予及時解決處理。如果血管危象超過6小時，將發(fā)生不可逆的變化，導致再植失敗[2]。
總之，對斷指再植合并糖尿病患者的圍術期護理過程中，重點是協助患者通過調整飲食、用藥和血糖監(jiān)測等控制好糖尿病，以改善病人營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，預防感染，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻
[1]呂青，王愛蘭，丁自海等，現代創(chuàng)傷顯微外科護理學[M].人民軍醫(yī)出版社，2001.8ISBN-80157-280-7
[2]劉慶峰，吳天建，李艷青，等，192例斷指再植的體會[J]，實用手外科雜志，2004，18（2）:1
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