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陳林鋒 周廣良 汪朝平 陳金霞 陸曉萍
江蘇省蘇州木瀆瑞興手外科醫(yī)院 江蘇 蘇州 215101
【關(guān)鍵詞】 毀損；截肢；糖尿��；護理
毀損是由于組織損傷后失去了正常的形態(tài)，屬于一種嚴重創(chuàng)傷。而四肢的毀損傷常常需要行截肢術(shù)。截肢[1]是因傷情所迫，應(yīng)用目前的技術(shù)也無法修復加以保留的一種治療方法， 是一種比較大的破壞性手術(shù)，給病人身心帶來嚴重障礙。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌-代謝疾病，其基本病理為絕對或相對胰島素分泌不足，以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低所引起的代謝紊亂。糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、ß-羥丁酸和丙酮，統(tǒng)稱為酮體[2]。這些酮體均為較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，超過機體的處理能力，若代謝紊亂進一步加劇，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代謝性酸中毒。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等都是它的誘發(fā)因素。毀損患者同時合并糖尿病行截肢手術(shù)后，會導致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。我院于2007年2月收治1例上臂毀損合并糖尿病的患者，經(jīng)護理工作中注重患者的心理護理，密切觀察病情變化，預防感染，給予合理的飲食護理及患肢的功能訓練，指導患者早日下床活動防止并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。
1．病例介紹
患者，男性，51歲。于2007年2月18日01：10因工作時不慎左上肢被模具壓傷致毀損急診推入院。入院時，體溫：36.6℃，血壓:100/70mmHg,脈搏:86次/min，呼吸:20次/min，神志清、痛苦貌，患者主訴傷口疼痛，即遵醫(yī)囑給予度冷丁75mg肌注，迅速給予包扎止血，開放兩路靜脈快速補充晶體及膠體溶液，以擴充血容量。檢驗報告提示：血糖11.9±2.4。評估：患者中專文化，已婚，營養(yǎng)狀態(tài)中等，自然睡眠，飲食良好，二便正常，無藥物及食物過敏史，有2型糖尿病史一年余，患者表現(xiàn)緊張與恐懼，立即給于心理安慰，向其介紹本病的相關(guān)知識、術(shù)前準備 、手術(shù)的大概經(jīng)過及術(shù)后預后等情況，并請內(nèi)科醫(yī)生會診，以消除其緊張心理。積極完善各項術(shù)前準備后，即送入手術(shù)室，在臂叢麻醉下行“左上肢清創(chuàng)截肢、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)探查、肱動脈、肱深動脈探查”術(shù)。患者術(shù)畢于05：00安返病房，回房時神志清，測血壓：100/80，脈搏：86次/min，術(shù)畢由手術(shù)室?guī)Щ貎陕缝o脈補液暢，其中一路為輸血通路，為MAP150ml，以每分鐘50滴持續(xù)滴入，無輸血反應(yīng)。術(shù)中帶回左上肢負壓引流管一根，引流通暢，為血性液體。遵醫(yī)矚給予二級護理、禁食、水六小時后改糖尿病飲食、抬高患肢、補液、抗炎、消腫等對癥治療�；颊哂谛g(shù)后當天22：10主訴胸悶不適，即給予氧氣2L/min吸入，2h后緩解，并要求給予停止吸氧，停后無胸悶、呼吸困難等不適。術(shù)后第一天指導起床活動以緩解疼痛，并指導家屬幫助按摩。術(shù)后第二天05：00，患者主訴傷口疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予曲馬多75mg肌注，并給予心理護理，30min后疼痛有所緩解。指導患者行患肢上舉、下放、內(nèi)旋、外展等活動�；颊哓搲阂饔谛g(shù)后第三天09：00拔除，術(shù)后共引出血性液體為210ml，其中當天195ml，第一天11ml，第二天4ml�；颊呱w征平穩(wěn)，精神食欲二便均正常，傷口敷料包扎固定干燥，受壓處皮膚完好無破損，患肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展功能良好，1月后康復出院。
2．護理
2.1．術(shù)前護理 （1）心理支持 因糖尿病病人術(shù)后傷口不易愈合，相對病程長，思想負擔重，加上肢體殘疾會給患者帶來生活上的不便，降低了生活質(zhì)量，所以患者的心理壓力很大。尤其是準備截肢手術(shù)，患者的心情十分復雜，顧慮重重。糖尿病患者易有抑郁、自暴自棄和自殺傾向等精神方面的異常。針對患者的文化程度相對較高,對自身的疾病有所了解。 因此，我們主動與患者交流，耐心、細致地解釋患者所提出的問題，為確保手術(shù)的成功，經(jīng)科內(nèi)會診,聯(lián)合制定了手術(shù)方案和術(shù)后治療及護理措施，取得了患者及家屬的完全理解，并能正確認識及對待手術(shù)的風險，做好了充分的心理準備，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）殘端處理 迅速給予包扎止血。（3）搶救生命 及時糾正休克和水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，預防重點臟器的病理損害和功能衰竭，改善機體狀況，以增加手術(shù)的安全程度。（4）控制糖尿病病情 采取內(nèi)科治療和支持療法，控制病情的發(fā)展，改善機體狀況，以提高殘端和傷口愈合能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（5）完善各項術(shù)前準備 術(shù)前給予心電圖檢查，做好皮試、配血，并交代術(shù)前禁食、水等事項。
2.2．術(shù)后護理 （1）心理護理我們細心評估患者的心理需求，采取不同的護理手段，幫助患者順利渡過這一痛苦的階段，讓其接受現(xiàn)實，配合醫(yī)生，積極治療，做好康復治療準備。（2）疼痛護理 ①殘肢疼痛�；颊咝g(shù)后回房時，疼痛依然存在。首先應(yīng)減輕病人的精神緊張和焦慮，幫助其調(diào)整至舒適體位，避免壓迫患肢；其次適當用止痛藥以緩解傷口疼痛；②幻肢痛�；颊哂谛g(shù)后第二天對已經(jīng)切除部分的肢體存在著一種虛構(gòu)的感覺，疼痛為持續(xù)性疼痛，且以夜間為甚。因幻肢痛屬精神因素疼痛，藥物治療雖有止痛和暗示作用，但并不能解決根本問題，且易形成藥物的依賴性。引導患者注視殘端，加強其對肢體截除事實的心理感受；運用松弛療法、心理疏導和精神安慰，并鼓勵患者下床活動，以轉(zhuǎn)移患者的注意力。（3）密切觀察生命體征的變化 術(shù)后患者可能并發(fā)多器官功能障礙，所以，嚴密觀察患者的意識、 尿糖、尿量、生命體征變化及傷口敷料、引流液的顏色、性質(zhì)和量的改變等。傾倒引流液時注意無菌操作。（4）飲食護理 給于患者低鹽低脂糖尿病飲食，在內(nèi)科醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導下，制定出飲食計劃。以淀粉為主食（如：米、面、地瓜、土豆、山藥等），宜多吃些蔬菜、瓜果、限量少吃糖、油脂、動物脂肪，根據(jù)需要適量進食奶及奶制品、肉類、禽蛋類及堅果類。遵醫(yī)囑給予達美康80mg口服，每日2次。糖尿病病人的飲食要求[2]為：①碳水化合物和纖維素的含量較高；②脂肪（特別是飽和脂肪）含量要低；③盡量少加糖和鹽；④每次進餐量基本相等；⑤食物的品種應(yīng)多樣化。（5）殘肢護理 ①肢體殘端用彈力繃帶包扎，壓力包扎不僅能控制水腫，而且可使脂肪組織縮小，便于日后緊湊于假肢臼內(nèi)，不再發(fā)生萎縮；及時給予換藥，檢查切口愈合情況，爭取切口Ⅰ期愈合；每日3～4次按摩患肢皮膚，每次10～20min，開始時動作宜輕柔，然后慢慢增加力度，局部可熱敷；殘肢墊高20～300，以利靜脈回流，減輕腫脹。②將殘肢自由地置于有床墊的床單上，每2h移動1次，以防壓迫性褥瘡。（6）康復訓練 ①體位：指導患者的殘端術(shù)后2d放平，處在功能位，防止屈曲、畸形，防止肌肉萎縮；②殘肢肌力訓練：病情穩(wěn)定后除活動關(guān)節(jié)外，要做殘端按摩，每日給予殘端均勻的壓迫、按摩、拍打、碰觸軟物體，使殘端皮膚堅韌和肌力增強，每天2次，每次15-30min或適當延長次數(shù)，為安裝假肢做準備，督促進行早期肩關(guān)節(jié)的活動；③殘肢承重訓練：訓練患者的肩胛、胸廓、背部和肩關(guān)節(jié)的活動度和肌力。
2.3．出院指導 教會患者自行按摩，使用彈力繃帶。充分認識糖尿病及其并發(fā)癥的特點，掌握預防措施。穿戴假肢者應(yīng)定時自查殘端皮膚，做好日常皮膚護理，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅潰破，立即暫停使用假肢，積極治療。教會患者自我監(jiān)測血糖、尿糖的方法，以便自行監(jiān)測。多食蔬菜及含糖量低的水果，并適當運動，以保持大便通暢；遵醫(yī)囑按時服藥，定期到門診復查、隨診。
3．體會
精心的護理是此類患者早日康復的重要條件。糖尿病是一種與飲食生活習慣、行為意識關(guān)系密切的終身性疾病，有效的心理護理是治療和護理工作的基石，對患者日后正確認識和對待人生至關(guān)重要；對截肢合并糖尿病的患者來說，嚴密的術(shù)前準備是保障手術(shù)順利進行的前提條件，而全面的術(shù)后護理是手術(shù)是否成功的重要保障，早期的功能鍛煉為患者日后安裝假肢做了充分的準備。
參考文獻
[1]顧玉東，王澍寰 ，侍德主編.手外科手術(shù)學.上海:復旦大學出版社,1998.8(2003.10重印)
[2]尤黎明主編.內(nèi)科護理學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.3
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